朱麗娜，林建雄，林小燕，于曉麗，張小丹

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹膜透析中心，廣東廣州，510080）

衰弱是一種臨床綜合征，其特征是生理儲備功能減弱，多系統(tǒng)功能失調(diào)，使機體保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降，對應(yīng)激事件更加敏感［1］，可導(dǎo)致患者發(fā)生意外傷害，降低患者的自理能力，影響患者的生活質(zhì)量［2］。國外文獻(xiàn)報道［3-4］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者衰弱發(fā)生率為37.4%～69.4%，而且衰弱可導(dǎo)致PD患者骨折、殘疾、住院及死亡［5］。國內(nèi)外專家［6-8］對維持性血液透析患者衰弱的高發(fā)性、相關(guān)影響因素及臨床結(jié)局進(jìn)行研究，然而針對PD患者衰弱的狀況尚缺乏研究。僅有香港學(xué)者［4］研究當(dāng)?shù)豍D患者衰弱現(xiàn)狀及其對患者住院率及延長住院日的影響。另外，目前國際上對于衰弱尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評估方法。本研究采用橫斷面研究方法，應(yīng)用ROCKWOOD等［9］制定的臨床衰弱量表（該量表采用了簡單的臨床參數(shù)，納入共病、認(rèn)知功能損害和功能情況，從臨床表現(xiàn)上主觀判斷，對患者的衰弱情況進(jìn)行分級，與本研究目標(biāo)一致），評估本中心142例PD患者衰弱現(xiàn)狀及其影響因素，旨在為臨床護(hù)理該類患者提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2016年5月至12月在本院門診隨訪的PD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲以上；②腹膜透析3個月以上；③神志清楚，能正確應(yīng)答。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷有精神智力障礙、聽力障礙、軀體殘疾者；②合并惡性腫瘤、急性感染、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重急性腦血管病等急、危重者。研究對象均簽署知情同意書且自愿參加本研究。樣本量的估算采用每個變量的事件數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)（events per variable，EPV）的方法，即每個自變量的事件數(shù)，其中事件表示因變量中個數(shù)較少的那一類［10］。本研究依據(jù)EPV 至少為10以確定所需的最小樣本量和可以納入的自變量的最大數(shù)量，如自變量有7個，衰弱的發(fā)生率為50.70%，則樣本量不能少于138例（即7×10÷50.70%）。本研究共調(diào)查144例患者，符合樣本量要求。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容，通過文獻(xiàn)回顧［3-4］、咨詢專家、前期研究組成員討論自行設(shè)計，包括年齡（根據(jù)國際年齡標(biāo)準(zhǔn)分為18～40歲、41～59歲與60歲以上3組）、性別、合并糖尿?。ǜ鶕?jù)WHO 1998年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］）、透析齡等，詳見表1。

1.2.2 血標(biāo)本收集及實驗室檢查 患者抽血檢查前禁食8h，于腹透中心門診留取血標(biāo)本，測定血清白蛋白、血鈣、血磷、血鉀、血肌酐及血紅蛋白。

1.2.3 臨床衰弱量表 臨床衰弱量表（clinical frailty scale，CFS）是由ROCKWOOD等［9］于2005年編制，為等級評定量表。該量表簡單易行，研究表明［12］，該評估量表可以和復(fù)雜的多項目工具一樣起到良好的評估與診斷預(yù)測作用。國外專家建議［13］將CFS量表作為臨床腎臟病患者篩查衰弱的常規(guī)工具。CHAN等［14］用CFS量表對臺北市第三醫(yī)學(xué)中心門診67例老年人進(jìn)行衰弱狀況調(diào)查，驗證其信度為0.684，效度為0.689。該量表從4個維度：移動能力、精力、體力活動和功能上對患者進(jìn)行全面評估，分為7個等級：1=非常健康;2=健康;3=健康但伴有需要治療的疾病;4=亞健康;5=輕度衰弱;6=中度衰弱;7=重度衰弱。級別越高代表衰弱程度越重。本研究根據(jù)CFS評估結(jié)果將患者分為衰弱（5～7級）和非衰弱（1～4級）兩組。

1.2.4 動脈血管功能評估 采用日本歐姆龍動脈硬化檢測儀（BP-203RPE III）測量患者動脈血管狀況。由儀器自動測定踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI），對每位受檢者均重復(fù)測量2 次，取第2 次數(shù)據(jù)為最后結(jié)果。取左右兩側(cè)ABI的低值作為該患者ABI值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。近年來，國內(nèi)外大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究顯示［15］，ABI是一種無創(chuàng)檢測血管阻塞或鈣化的篩查工具，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為：0.9～1.3為正常；ABI＜0.9，有動脈阻塞的可能性；ABI≥1.3，血管有疑似鈣化［16］。

1.2.5 查爾森合并癥評分（Charlson comorbidity index，CCI） 其是最常用的評價基礎(chǔ)疾病狀態(tài)的評分方法之一。其包括19 種基礎(chǔ)疾病，按疾病權(quán)重計分，累加之和即為患者的基礎(chǔ)疾病評分［17］。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查的形式，由2名非研究組人員向患者發(fā)放問卷，調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)，并明確調(diào)查的方法及標(biāo)準(zhǔn)，確保調(diào)查過程統(tǒng)一一致。向患者講解本研究的內(nèi)容、目的以及問卷填寫的方法、注意事項，填寫完畢后由研究者當(dāng)場收回。文化程度低者或其他情況不能完成問卷填寫的，調(diào)查員逐條閱讀，患者獨立做出選擇，調(diào)查員記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料采用（±s）描述，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗；采用全進(jìn)法logistic 回歸法分析影響腹膜透析患者衰弱的因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析患者的一般資料

本次共發(fā)放調(diào)查問卷144份，回收有效問卷142 份，其中2份問卷因臨床實驗室結(jié)果缺失無效，有效回收率為98.61%。142例PD患者中男80例（56.34%），女62例（43.66%）；年齡18～89歲，平均（53.73±15.87）歲；中位透析月35.50（16.00～68.00）個月?；A(chǔ)腎臟病方面：腎小球腎炎77例（54.23%），糖尿病腎病28例（19.72%），高血壓腎病12例（8.45%），其他25例（17.60%）。

2.2 PD患者的衰弱狀況

70例PD患者未發(fā)生衰弱，占49.30%；72例PD患者存在衰弱，占50.70%，其中輕度衰弱47例（33.10%），中度衰弱20例（14.08%），重度衰弱5例（3.52%）。

2.3 PD患者衰弱影響因素的單因素分析

PD患者衰弱影響因素的單因素分析見表1。由表1可見，在年齡、合并糖尿病、CCI、白蛋白、Kt/V、殘余腎功能、血管阻塞指標(biāo)非衰弱組和衰弱組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；在性別、透析齡、鈣、磷、鉀、肌酐、血紅蛋白指標(biāo)非衰弱組和衰弱組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 PD患者衰弱影響因素的logistic回歸分析

以是否衰弱作為因變量（0=非衰弱，1=衰弱），以單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（年齡、合并糖尿病、CCI、白蛋白、Kt/V、殘余腎功能、血管阻塞）為自變量（計量資料采用原始數(shù)值，其他分類變量賦值方式見表2）進(jìn)行二元Logistic回歸分析，見表3。由表3可見，年齡及Kt/V是PD患者發(fā)生衰弱的獨立危險因素（均P＜0.05），即隨著患者年齡的增長發(fā)生衰弱的風(fēng)險也隨之增高；透析充分性不良的患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險也更高。

表1 非衰弱組與衰弱組患者的臨床及實驗室指標(biāo)比較[±S;M(P25～P75);n/%]

表1 非衰弱組與衰弱組患者的臨床及實驗室指標(biāo)比較[±S;M(P25～P75);n/%]

注：1）為χ2值；2）為t值；3）為Z值。1.查爾森合并癥（Charlson comorbidity index，CCI）。2.尿素清除率（Kt/Vof urea，Kt/V）。

變量性別所有患者（n=142）衰弱組（n=72）非衰弱組（n=70）χ2/t/Z P男 女80（56.34）62（43.66）39（54.17）33（45.83）41（58.57）29（41.43）0.2801） 0.616年齡（歲）18～40 41～59 60 及以上透析齡（月）合并糖尿病29（20.42）61（42.96）52（36.62）35.50（16.00～68.00）8（11.11）22（30.56）42（58.33）37.50（18.00～70.50）21（30.00）39（55.71）10（14.29）33.50（12.00～62.00）30.2431）1.5713）＜0.001 0.116是否CCI(分)白蛋白（g/L）鈣(mmol/L)磷(mmol/L)鉀(mmol/L)肌酐(umol/L)血紅蛋白（g/L）Kt/V殘余腎功能血管堵塞是否36（25.35）106(74.65)3.50（2.00～5.00）36.04±5.13 2.26±0.22 1.53±0.44 4.08±0.68 912.50（743.00～1137.50）114.25±17.02 2.29±0.73 1.27（0.05～3.23）21(14.79)121(85.21)25（34.72）47(65.28)5.00（3.00～6.00）34.36±5.16 2.28±0.26 1.54±0.44 4.10±0.74 959.00（748.75～1202.00）112.94±16.76 2.11±0.54 0.94（0.00～2.79）18(25.00)54(75.00)11（15.71）59(84.29)2.00（2.00～4.00）37.77±4.51 2.24±0.18 1.52±0.44 4.05±0.62 883.50（741.00～1104.00）115.60±17.31 2.47±0.84 1.57（0.12～4.93）3(4.29)67(95.71)6.7761） 0.012 5.9383）4.1962）1.1942）0.3342）0.4802）0.9553）0.9292）3.0532）2.0093）＜0.001＜0.001 0.235 0.739 0.632 0.340 0.355 0.003 0.045 12.0851) 0.001

表2 自變量賦值方式

表3 腹膜透析患者發(fā)生衰弱相關(guān)因素的Logistic回歸分析（n=144）

3 討論

3.1 PD患者衰弱發(fā)生率較高

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PD患者衰弱發(fā)生率高達(dá)50.70%。中國香港學(xué)者［4］對193例香港PD患者的衰弱狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，衰弱發(fā)生率高達(dá)69.4%，本研究結(jié)果與之相比較低，這可能與選用的衰弱測量工具、患者的地域、文化背景等不同有關(guān)。由于PD疾病本身引起下丘腦對食欲調(diào)節(jié)的缺陷，引起患者食欲下降，能量攝入減少，蛋白質(zhì)分解代謝進(jìn)一步引起肌少癥［18］；長期慢性肌肉減少又可使個體獨立性及身體功能降低，最終發(fā)展為衰弱［19］。本研究還發(fā)現(xiàn)，72例PD患者主要以輕度衰弱（33.10%）為主，這可能由于本中心完善的透析教育、規(guī)律門診隨訪和定期電話隨訪，早期發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，通過早期調(diào)節(jié)鈣磷-礦物質(zhì)代謝紊亂，及時調(diào)整用藥和透析方案減緩高血壓和水腫的發(fā)展，從而避免患者病情的進(jìn)一步加重。研究指出［20］，PD患者換液操作不依從、服用藥物依從性差、飲食液體攝入控制差，從而引起患者腹膜炎、貧血、水腫及心力衰竭［21］，從而促進(jìn)衰弱的發(fā)生。因此，腹透醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視PD患者衰弱的篩查，提早預(yù)防及干預(yù)，進(jìn)而延緩患者衰弱的進(jìn)程。

3.2 PD患者衰弱的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是PD患者衰弱的危險因素（P＜0.05）。隨著年齡的增長，衰弱的發(fā)生率不斷提高，與相關(guān)研究報道一致［22］。國外文獻(xiàn)報道［4］，60歲以上PD患者衰弱患病率達(dá)75%，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡超過60歲的患者衰弱發(fā)生率58.33%。老年P(guān)D患者常同時合并有高血壓、糖尿?。ū狙芯?5.35%的患者合并糖尿?。┑燃膊?，合并多病會加快機體各器官功能衰退，促使多個系統(tǒng)生理儲備迅速下降，處于慢性損耗狀態(tài)，體內(nèi)平衡出現(xiàn)紊亂，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生［23］。而且年齡的增加導(dǎo)致肌肉的合成能力減弱［24］，肌肉質(zhì)量降低、骨密度減少以及慢性炎癥也是老年人衰弱發(fā)生的重要病理生理學(xué)機制［25］。由此提示，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對特別是年齡超過60歲的PD患者常規(guī)進(jìn)行衰弱篩查，積極治療控制老年P(guān)D患者的合并疾病，延緩衰弱的進(jìn)程。而因為肌力的下降，還影響老年P(guān)D患者的平衡力而易發(fā)生跌倒［26］，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強對這一人群的防跌倒干預(yù)。

3.2.2 Kt/V 本研究發(fā)現(xiàn)，透析不充分的PD患者其發(fā)生衰弱風(fēng)險越大（P＜0.05）。相關(guān)文獻(xiàn)指出［4］，衰弱與KT/V 成負(fù)相關(guān)，與本文研究結(jié)果相一致。這主要是由于患者透析不充分時，易出現(xiàn)尿毒癥臨床癥狀如失眠、惡心、嘔吐、乏力、納差、血壓控制不良、水腫，營養(yǎng)不良和貧血等。PD患者透析不充分還可導(dǎo)致食欲下降，致使?fàn)I養(yǎng)攝入減少，嚴(yán)格的飲食控制又進(jìn)一步限制了患者的營養(yǎng)攝入，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況［27］。而營養(yǎng)不良、代謝分解異常、尿毒癥毒素、炎癥等因素又會導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量消耗，致使患者體重下降、脂肪含量減少、肌肉萎縮，進(jìn)而使患者處于衰弱的狀態(tài)［28］。因此，在臨床上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每3個月監(jiān)測患者kt/V，及時調(diào)整透析處方，增加小分子溶質(zhì)清除，預(yù)防發(fā)生透析不充分，預(yù)防和延緩衰弱的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，衰弱在PD患者中發(fā)生率較高，而且年齡超過60歲的老年P(guān)D患者是衰弱的高發(fā)人群。年齡和透析不充分性是PD患者發(fā)生衰弱的獨立危險因素。歐洲腎臟病工作小組提出的指南［29］中建議對老年腎臟病患者進(jìn)行衰弱評估。作為臨床醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)提高對高風(fēng)險人群進(jìn)行篩查的意識，特別是老年P(guān)D患者應(yīng)采用老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）多學(xué)科、多層面來評估患者疾病、心理社會及軀體功能狀態(tài)［30］，更有效地干預(yù)該人群的衰弱狀況。本研究采用便利取樣法，樣本來源單一，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚，影響了研究結(jié)果向外推論；同時因時間和人力的限制，本研究只探索衰弱的影響因素，未進(jìn)一步研究衰弱的預(yù)后及對患者臨床結(jié)局的影響。隨著研究的深入，未來將展開大樣本、多中心的縱向跟蹤研究，為制定全面有效的干預(yù)措施提供依據(jù)，有效預(yù)防和延緩PD患者衰弱的發(fā)生、發(fā)展。