徐明彬，趙雨桐，黎承楊，趙嘉聞，馬晨俊，廖乃凱，楊占斌，程繼文

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021

世界范圍內(nèi)腎癌（renal cell carcinoma，RCC）在男性癌癥患者中占第6位，女性中占第10位，兩者分別在各種腫瘤中占到5%和3%的比例［1］。得益于在診斷、手術(shù)切除、免疫治療和分子靶向治療等方面取得的進展，目前RCC的5年生存率可以達到74%［1］。但是，由于藥物治療無效、局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移等原因，RCC患者在長期隨訪中生存率仍不理想。腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是RCC最常見的類型，20%～30%的患者在診斷時就發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移［1］。在局限性病變患者當中，行RCC根治術(shù)后仍然會有20%～30%發(fā)生轉(zhuǎn)移［2］。轉(zhuǎn)移是預后不佳的指標。轉(zhuǎn)移性RCC患者單行干擾素治療中位生存時間為7.8個月，行腎切除術(shù)后輔助干擾素治療患者中位生存時間也僅為13.6個月［3］。Miyake等［4］發(fā)現(xiàn)晚期RCC合并下腔靜脈癌栓患者，減瘤術(shù)后加行分子靶向治療或細胞因子合并分子靶向治療，患者中位生存時間也僅為16.2個月。除了轉(zhuǎn)移因素，影響患者術(shù)后預后的因素還有很多，精準預測患者預后有重要的臨床意義。目前已經(jīng)有一些預測模型可以用于預測RCC患者的生存率，如TNM分期、Leibovich預后分數(shù)、Fuhrman分級及Mayo臨床分期、大小、分級和壞死（stage,size,grade and necrosis，SSIGN）分數(shù)等［5］。但是，精確預測個體腫瘤患者的預后是一件非常困難的事，目前的模型多以臨床病理學參數(shù)作為依據(jù)，存在著檢測困難、費用高、結(jié)果滯后、預測精度有限等缺點，需要不斷的補充和改進。

越來越多的證據(jù)表明，全身炎性反應與各種腫瘤存在密切關(guān)系［6］，炎癥在腫瘤的發(fā)展演進中起著重要的作用［7］。全身炎性反應可以在外周血中反映出來，比如中性粒細胞、血小板計數(shù)、C反應蛋白，可以用于評估RCC患者的預后［8］。這些實驗室指標都有對應的比值，如中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）［8］、血小板與淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）［9］和淋巴細胞與單核細胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）［10］，這些指標已經(jīng)被用于預測多種腫瘤的預后。在這些炎癥指標中，LMR是預測ccRCC患者預后最早和最可信的指標［6］。另外，血清白蛋白是一種專門在肝臟合成的急性期蛋白，炎癥、應激等全身因素也會影響血清白蛋白水平。血清白蛋白的減少不僅是一種營養(yǎng)不良的狀態(tài)，也是一種持續(xù)的全身炎性反應［11］。貧血和低蛋白血癥作為營養(yǎng)和炎癥的重要指標，被廣泛報道與包括RCC在內(nèi)的各種癌癥的預后較差有關(guān)，因此，白蛋白和血紅蛋白也可以作為RCC的預測指標［12-13］。

為了提高RCC患者預后評估的準確性，已經(jīng)有學者將RCC特異性標志物與傳統(tǒng)臨床病理學參數(shù)結(jié)合起來，獲得較好的結(jié)果［6，8-10］。然而目前相關(guān)的研究報道仍然較少。本研究探討外周血LMR和白蛋白與RCC患者臨床病理學參數(shù)的關(guān)系，探討LMR和白蛋白在傳統(tǒng)臨床預測模型的基礎上對ccRCC預后評估的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2012—2015年在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院確診ccRCC并行腎切除或腎部分切除術(shù)的147例患者。選取標準：病理學檢查證實的ccRCC患者。排除標準：非ccRCC、其他腫瘤、雙側(cè)RCC、急性或慢性炎癥、術(shù)前常規(guī)實驗室檢查未能獲取的患者。術(shù)前患者臨床特征包括年齡、性別、腫瘤大小、TNM分期、Fuhrman分級和腫瘤壞死。腫瘤根據(jù)2010年美國癌癥聯(lián)合會癌癥分期標準［14］進行分期及Fuhrman進行分級［5］。腫瘤大小定義為腫瘤最大直徑，腫瘤壞死定義為顯微鏡下標本有無凝固型壞死。術(shù)前實驗室檢查在術(shù)前1周內(nèi)收集。按SSIGN 0～3分、4～7分、≥8分，把患者分成低危、中危、高危3個組進行分層研究［5］，同時，LMR和白蛋白作為二分類變量分別組合成4個組進行分析。所有患者術(shù)后隨訪常規(guī)行體格檢查、實驗室檢查、胸片、腹部超聲、泌尿系統(tǒng)CT或MRI。前2年每半年復查1次，2年后每年復查1次。總生存期（overall survival，OS）定義為術(shù)后至任何原因?qū)е碌乃劳龌螂S訪結(jié)束時間。所有患者均簽署書面知情同意書，本研究獲得廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理道德委員會的批準。

1.2 外周血LMR和白蛋白檢測

所有患者外周血于手術(shù)治療前1周用乙二胺四乙酸管收集。采用西斯美康全自動血液學系統(tǒng)檢測淋巴細胞和單核細胞的絕對計數(shù)，LMR是根據(jù)絕對血細胞計數(shù)計算的。采用日立7600檢測血清白蛋白。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0、Graphpad Prism 5.0和R語言軟件進行統(tǒng)計分析。采用Graphpad Prism對健康體檢者及RCC患者淋巴細胞、單核細胞及LMR進行對比。LMR與患者臨床病理資料行χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法計算生存率，不同分組患者生存率比較采用log-rank檢驗。單因素分析有意義的納入多因素分析，行COX模型分析預后的獨立危險因素。因為缺乏公認的LMR截點，我們采用LMR的中位數(shù)3.42來確定截點［10］。采用R語言的“rms”數(shù)據(jù)包來創(chuàng)建列線圖。白蛋白水平以40 g/L來確定截點［10］。預測預后采用C指數(shù)［15］，范圍從0.5（沒有預測價值）到1.0（完美預測）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

本研究共納入108例男性患者和39例女性患者。中位隨訪時間是45個月（3～65個月）。研究期間共有28例患者死亡。研究期間發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，其中3例死亡。中位生存時間為36個月。血紅蛋白118～142 g/L，中位數(shù)130 g/L。白蛋白38～43 g/L，中位數(shù)41 g/L。LMR 2.3～4.4，中位數(shù)3.3?；颊吲R床特征詳見表1。

表1 患者一般臨床特征Tab.1 Patient's general clinical characteristics

選取147名健康體檢者作為對照，其中78名男性，69名女性。RCC患者和健康體檢者的年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。健康體檢者白蛋白35.3～50.2 g/L，中位數(shù)42.1 g/L。單核細胞（0.18～3.04）×109/L，中位數(shù)0.50×109/L。淋巴細胞（0.41～6.35）×109/L，中位數(shù)2.02×109/L。LMR 0.13～11.37，中位數(shù)4.32。與健康體檢者相比，RCC患者外周血LMR較低（P＜0.001），單核細胞計數(shù)較高（P=0.008），淋巴細胞計數(shù)較低（P=0.006，圖1）。

2.2 LMR和白蛋白與其他臨床特征的關(guān)系

LMR和白蛋白與其他臨床特征關(guān)系見表2。由表中可見低LMR與高Fuhrman分級（P=0.006）和腫瘤壞死（P=0.039）密切相關(guān)；而低白蛋白與高Fuhrman分級（P＜0.001）和高SSIGN（P=0.001）有關(guān)。

2.3 單因素分析

單因素分析情況見表3。結(jié)果提示LMR、白蛋白、TNM分期、Fuhrman分級、腫瘤大小、腫瘤壞死與OS相關(guān)，而年齡、性別、腫瘤部位、血紅蛋白與OS無關(guān)。

進一步把各個變量進行分層研究。根據(jù)TNM分期和SSIGN分數(shù)進行分組，TNMI+Ⅱ為早期腫瘤，TNM Ⅲ+Ⅳ為晚期腫瘤。SSIGN分成3個組，0～3分為低危組，4～7分為中危組，≥8分為高危組。采用單因素分析LMR和白蛋白與患者生存的關(guān)系。在SSIGN低危組中，LMR是OS的獨立預后因素（P=0.015）。LMR越低，患者的生存率越低（P=0.001）。在SSIGN中危組和高危組中，白蛋白是OS的獨立危險因素（P=0.004）。白蛋白越低，患者生存率越低（P＜0.001，圖2）。

把LMR和白蛋白結(jié)合起來分成4個組，發(fā)現(xiàn)患者LMR越低、白蛋白越低，患者預后越差（P＜0.001，圖2）。在早期腫瘤中，LMR和白蛋白越低死亡風險越高（P＜0.001，P=0.001，圖3）。而在晚期腫瘤中，白蛋白是OS的獨立預后因素（P=0.041，圖3）。

2.4 多因素分析

將單因素分析中與OS相關(guān)的因素進行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LMR和白蛋白是OS的獨立預后因素（HR=0.370，95% CI：0.145～0.942，P=0.037；HR=0.325，95% CI：0.136～0.775，P=0.011）；TNM分期和Fuhrman分級也是OS的獨立預后因素（表3）。

表2 LMR和血清白蛋白和臨床病理特征的關(guān)系Tab.2 Associations of LMR and serum albumin with clinicopathological characteristics

表3 OS的單因素分析及多因素分析Tab.3 Univariate and multivariate COX proportional hazards regression analyses for OS

在多因素分析進行危險分層時發(fā)現(xiàn)，LMR在男性（HR=0.293，95% CI：0.098～0.883，P=0.029）和早期腫瘤（H R=0.069，9 5%CI：0.009～0.530，P=0.010）中是OS的獨立預后因素（表4）。而在男性（HR=0.286，95% CI：0.112～0.730，P=0.009）、年齡＜60歲（HR=0.211，95% CI：0.066-0.680，P=0.009）、晚期腫瘤（H R=0.200，9 5%CI：0.041～0.982，P=0.047）、Furhman分級3+4（HR=0.252，95% CI：0.079～0.800，P=0.019）、腫瘤大小＜5 cm（HR=0.065，95% CI：0.009～0.493，P=0.008）、腫瘤壞死（HR=0.236，95% CI：0.074～0.755，P=0.015）中，白蛋白越低，患者預后越差（表5）。

2.5 LMR和白蛋白加入傳統(tǒng)預后模型前后C指數(shù)變化

C指數(shù)用來評價模型的預測能力，C指數(shù)越高，評價模型的預測能力越強。將LMR和白蛋白加入傳統(tǒng)的TNM分期和SSIGN模型中進行評估。TNM分期的C指數(shù)為0.60，加上LMR和白蛋白之后C指數(shù)分別為0.71和0.78；SSIGN模型C指數(shù)為0.77，加上LMR和白蛋白之后C指數(shù)分別為0.79和0.81。把LMR和白蛋白加入傳統(tǒng)預后模型TNM分期和SSIGN分數(shù)后，C指數(shù)為0.82，這表明LMR和白蛋白加入傳統(tǒng)預后模型后預測精準程度增加（表6）。

圖2 ccRCC患者術(shù)前LMR和白蛋白生存分析Fig.2 Kaplan-Meier analysis for OS of ccRCC patients according to preoperative LMR and serum albumin

圖3 ccRCC患者術(shù)前LMR和白蛋白在早期階段和晚期階段的生存分析Fig.3 Kaplan-Meier analysis for OS of ccRCC patients according to preoperative LMR and serum albumin in early stage and advanced stage

表4 OS的LMR分層分析Tab.4 Stratified analysis of LMR for OS

表5 OS的血清白蛋白分層分析Tab.5 Stratified analysis of serum albumin for OS

表6 LMR和血清白蛋白在ccRCC中的預后價值Tab.6 Prognostic role of LMR and serum albumin in ccRCC

2.6 列線圖

為了預測ccRCC患者的生存率，我們根據(jù)COX回歸模型分析，采用所有OS的獨立預后指標，包括TNM分期、Fuhrman分級、LMR、白蛋白，建立列線圖（圖4A），結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以預測患者術(shù)后3～5年內(nèi)的生存率。在列線圖中，總分越高，預后越差。本列線圖預測3和5年生存率的校準曲線在理想的模型內(nèi)驗證下表現(xiàn)良好（圖4B、C）。

圖4 列線圖預測腎切除術(shù)后ccRCC患者3和5年生存率Fig.4 Nomogram for predicting 3-and 5-year OS of ccRCC patients after nephrectomy

3 討 論

很久以來炎癥就被發(fā)現(xiàn)與癌癥相關(guān)，在腫瘤的發(fā)展演進中起著重要的作用［16］。腫瘤相關(guān)炎癥是指在腫瘤組織、癌癥修復、血管生成中炎性細胞的浸潤和腫瘤介質(zhì)的分泌［17］。炎癥可能誘發(fā)腫瘤微環(huán)境的改變，促進腫瘤的演進［18］。淋巴細胞能增強腫瘤免疫監(jiān)視和抑制腫瘤細胞增生、浸潤和轉(zhuǎn)移［19］。當較少的淋巴細胞存在的時候，對腫瘤的免疫應答是不足甚至是缺乏的［20］。而當外周血釋放淋巴細胞趨化因子時，往往表明患者預后良好［21］。總的來說，淋巴細胞減少可能反映了機體較差的免疫防御［20］。單核細胞浸潤在腫瘤組織中也可以影響腫瘤的發(fā)展演進［17］。巨噬細胞是一種分化程度更高的單核細胞，來自于單核吞噬細胞系的細胞，這些細胞具有特定的表型特征［22］。巨噬細胞促進腫瘤細胞的遷移、侵襲和內(nèi)吞以及腫瘤相關(guān)的血管生成［23-24］。由于巨噬細胞的各種表型的形成，單核細胞通常會促進腫瘤的惡性過程。單核細胞通過調(diào)節(jié)腫瘤細胞對內(nèi)皮細胞的黏附能力在乳腺癌轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用［25］。有研究觀察到巨噬細胞在腫瘤形成中的血管生成和血管重構(gòu)中起著重要作用［26-27］。因此，各種巨噬細胞表型的發(fā)育促進了腫瘤的形成。炎癥細胞和介導因子可能反映在腫瘤微環(huán)境的外周循環(huán)中，在很多腫瘤中，LMR越低則提示患者死亡風險越高［28］。本研究旨在分析炎癥標志物與ccRCC患者預后的關(guān)系，結(jié)果證實LMR是OS的獨立預后因素，LMR越低，患者的生存率越低，進一步提示炎癥在腫瘤的發(fā)展演進中確實發(fā)揮作用。

血清白蛋白是一種肝臟合成的蛋白，它是多種礦物質(zhì)、激素和脂肪酸的載體分子，也有助于維持腫瘤毛細血管內(nèi)的壓力。血清白蛋白具有急性期蛋白的特點，其血池受多種炎癥條件的影響［29］。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白通過調(diào)節(jié)自分泌生長調(diào)節(jié)因子的活性，抑制人乳腺癌細胞系的增殖［30］。白蛋白合成可能受到營養(yǎng)不良和系統(tǒng)性炎癥的抑制，導致低蛋白血癥，從而削弱人體的免疫防御機制［31］。在透析患者中，低蛋白血癥比營養(yǎng)不良更容易引起全身炎癥。癌癥可以激活促炎細胞因子如白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α導致低血清白蛋白濃度［32］。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清蛋白是RCC患者的獨立預測因子［33］，術(shù)前血清白蛋白能準確預測局部RCC患者的預后［34］。Morgan等［34］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前RCC患者白蛋白越低，術(shù)后死亡風險越高。He等［35］提出術(shù)前血清白蛋白對球蛋白比值（albumin to globulin ratio，AGR）可以預測RCC患者死亡率，術(shù)前低AGR患者的OS明顯短于術(shù)前高AGR的患者。本研究中，白蛋白是OS的獨立預后因素，白蛋白越低，患者生存率越低，與上述研究結(jié)果一致。

進一步的分層研究發(fā)現(xiàn)，在早期腫瘤中，LMR與OS顯著相關(guān)，而在晚期腫瘤中差異無統(tǒng)計學意義；而白蛋白在早期腫瘤和晚期腫瘤中均是OS的獨立預后因素。這可能與晚期患者數(shù)量較少有關(guān)。本研究結(jié)果提示，低LMR和低白蛋白與晚期腫瘤階段和不良的預后有關(guān)，高LMR和高白蛋白與腫瘤早期階段和良好的預后有關(guān)。此外，將LMR和白蛋白結(jié)合起來分組分析發(fā)現(xiàn)，患者LMR越低、白蛋白越低，患者預后越差。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，LMR、白蛋白、TNM分期和Fuhrman分級是OS的獨立預后因素。Gu等［22］研究發(fā)現(xiàn)，LMR、Fuhrman分級、腫瘤壞死、靶向治療在多因素分析中是OS的獨立預后因素。但Gu等［22］分析的是轉(zhuǎn)移性RCC患者的預后，本研究則包含早期和晚期RCC患者，并且剔除了有靶向治療的患者，因此本研究適合不同階段的RCC患者。

本研究將LMR和白蛋白加入傳統(tǒng)的TNM分期和Fuhrman分級中進行評估，結(jié)果C指數(shù)上升，提示這種結(jié)合模型在RCC患者預后上有較好的預測價值。然而，將這些經(jīng)常需要的血液學和實驗室標志物與傳統(tǒng)的臨床病理學特征相結(jié)合在RCC中的預后價值，目前仍存在爭議［36］。為了更加精準地進行預后評估，目前已經(jīng)建立了一些列線圖來預測多種腫瘤。列線圖在預測腫瘤預后上已經(jīng)被證明比傳統(tǒng)的分期系統(tǒng)更加準確［37］。Chang等［38］將SSIGN結(jié)合LMR之后C指數(shù)從0.71上升到0.75，認為術(shù)前LMR可顯著提高中高危非轉(zhuǎn)移性ccRCC患者預后的預測精確度。Chang等［10］將血清白蛋白和LMR結(jié)合，建立了新的預后評分—系統(tǒng)性炎癥評分（systemic inflammation score，SIS），發(fā)現(xiàn)高SIS與高TNM分期、高SSIGN和不良預后相關(guān)，結(jié)合TNM分期、Fuhrman分級和淋巴管浸潤，將SIS納入預后列線圖，預測OS的C指數(shù)為0.82，增強了預測的精準性。Gu等［39］建立列線圖，根據(jù)T分期、M分期、腫瘤壞死程度、肉瘤樣百分比和NLR來預測肉瘤樣RCC患者術(shù)后1、2、3年內(nèi)的死亡率，C指數(shù)為0.78。Gu等［40］將血紅蛋白和LMR結(jié)合起來建立了一種新的預后標志物—全身炎癥反應指數(shù)（systemic inflammation response index，SIRI），發(fā)現(xiàn)SIRI水平高與不良預后、體積大的腫瘤、高T分期、高Fuhrman分級、腫瘤壞死及微血管浸潤存在密切聯(lián)系。結(jié)合Fuhrman分級、組織學、腫瘤壞死、靶向治療、SIRI，形成列線圖，預測轉(zhuǎn)移性RCC患者行腎切除術(shù)后1～2年內(nèi)的生存率，C指數(shù)為0.75。以上這些研究結(jié)果可能有助于臨床醫(yī)師更好地對RCC術(shù)后需要輔助治療、術(shù)后密切隨訪或參與臨床試驗的患者進行分層。本研究采用LMR和白蛋白，以及Fuhrman分級和TNM分期建立列線圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以預測患者術(shù)后3～5年內(nèi)的生存率。該列線圖預測3和5年生存率的校準曲線在理想的模型內(nèi)驗證下表現(xiàn)良好。該列線圖的C指數(shù)為0.82，驗證了該圖在RCC患者預后上有較好的預測價值。

LMR和白蛋白來源于常規(guī)實驗室檢查，這些參數(shù)在外周血中，容易測量，經(jīng)濟，檢測簡單，容易被廣大患者接受，因此可以成為理想的評估ccRCC患者預后的指標［8，41］。本研究結(jié)果也進一步提示LMR和白蛋白可以應用于ccRCC患者預后評估當中。然而，本研究仍存在一些局限性：①因為本研究為回顧性分析，會存在選擇性偏倚；② LMR的預后價值需要在更大的人群和其他腫瘤人群中進一步研究；③因為臨床上沒有公認的LMR截點，所以用LMR的中位數(shù)來估計其臨床價值；④ 由于腫瘤晚期患者數(shù)量較少，沒有明確評估LMR與晚期腫瘤的關(guān)系。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)外周血低的LMR和白蛋白是ccRCC患者不良預后的獨立危險因素。將LMR和白蛋白納入常規(guī)的臨床病理參數(shù)中，可以提高ccRCC患者術(shù)后預后的精準性。