貝學(xué)清 陳友林

1.福建正信司法鑒定所，福建 寧德 352000；2.廣東謹(jǐn)正司法鑒定中心，廣東 肇慶 526000

過(guò)敏性休克是突然發(fā)生的，多系統(tǒng)器官損傷的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，若診治不及時(shí)，患者可因心血管及呼吸系統(tǒng)功能的嚴(yán)重障礙而迅速死亡。本文中死者因輸液引起過(guò)敏性休克，且自身有腦干血管畸形，休克過(guò)程中引發(fā)腦血管破裂出血，受當(dāng)?shù)卦\所的醫(yī)療水平因素的影響，死亡急速，其死因經(jīng)尸檢及病理檢查之后明確。本文對(duì)案例進(jìn)行綜合分析總結(jié)，為以后的法醫(yī)工作中遇到類似案例時(shí)提供經(jīng)驗(yàn)。

一、案例

(一)簡(jiǎn)要案情

患者莫某，女，25歲，于2018年8月14日中午12時(shí)許自覺(jué)頭暈、左耳及左頸部疼痛，中午吃過(guò)一份米粉并口服一包板藍(lán)根后，于下午14時(shí)50分自行走路前往當(dāng)?shù)啬承l(wèi)生所就診，就診時(shí)查體示：血壓104/74mmHg，P95次/分，診斷為急性上呼吸道感染，予開(kāi)具清開(kāi)靈兩支(每支量約10ml)進(jìn)行輸液治療，輸液僅5分鐘左右，莫某出現(xiàn)臉色灰白、嘔吐的癥狀，診所醫(yī)生馬上停止輸液并開(kāi)具一支腎上腺素分二次肌注，又在莫某左胸部注射了三支B12，然后令其平躺在沙發(fā)上對(duì)其進(jìn)行人工呼吸、胸外按壓等搶救措施，搶救約十分鐘未見(jiàn)好轉(zhuǎn)且癥狀加重，莫某于2018年8月14日下午15時(shí)10分死亡。

(二)法醫(yī)學(xué)鑒定

死者女，25歲，身高156cm，體重約160斤，口唇蒼白發(fā)紺，雙側(cè)鼻腔、口腔見(jiàn)白色泡沫樣液體流出。尸表見(jiàn)胸前區(qū)于劍肋角下方見(jiàn)三處針尖樣淤血點(diǎn)，左手掌背側(cè)見(jiàn)一針尖樣淤血點(diǎn)，右上臂上段外側(cè)見(jiàn)兩處針尖樣淤血點(diǎn)。上述針尖樣淤血點(diǎn)部位及特征可與案情述及診所治療、搶救情況相吻合。雙手十指甲床發(fā)紺。解剖見(jiàn)腦組織廣泛水腫，腦回稍增寬，腦溝變淺，腦內(nèi)大小血管廣泛性淤血。小腦輕度水腫，腦干出血，量約4ml，腦干表面見(jiàn)少量凝血塊附著。喉頭、會(huì)厭處見(jiàn)少量綠色菜葉樣物存留，喉口、會(huì)厭及杓狀會(huì)厭襞、氣管內(nèi)壁廣泛充血，喉頭至氣管下段及雙側(cè)主支氣管內(nèi)見(jiàn)白色泡沫樣液及食糜樣物填充。雙肺實(shí)質(zhì)觸及捻發(fā)感，按壓雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)可見(jiàn)雙側(cè)支氣管內(nèi)均有白色泡沫樣液及食糜樣物溢出，切開(kāi)雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)可見(jiàn)較多白色泡沫樣液滲出，左上肺實(shí)質(zhì)局部見(jiàn)黏液樣、膠凍樣物質(zhì)，大小2.5cm×3cm×1.5cm。食管內(nèi)見(jiàn)食糜樣物存留，食管下段背側(cè)黏膜廣泛淤血。胃體充盈，切開(kāi)可見(jiàn)菜葉、白色糊狀物等混合流質(zhì)食糜存留，與氣管及食管內(nèi)所見(jiàn)存留物外觀相符。其余臟器未檢見(jiàn)明顯異常。

提取死者心血做總IgE檢驗(yàn)，總IgE=656.20IU/mL。提取死者全套內(nèi)臟器官進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)：腦組織見(jiàn)廣泛水腫，腦干實(shí)質(zhì)出血，出血灶大小2cm×1cm×1.5cm，該處動(dòng)靜脈較為豐富，管腔不規(guī)則，形成互通，伴充血。心肌間纖維結(jié)締組織水腫，橫紋肌細(xì)胞水腫變性。會(huì)厭、喉及氣管黏膜水腫，伴見(jiàn)數(shù)量較多的肥大細(xì)胞，免疫組化示會(huì)厭組織肥大細(xì)胞CD117+(70個(gè)/10HPF)、喉組織肥大細(xì)胞CD117+(71個(gè)/10HPF)、氣管組織肥大細(xì)胞CD117+(26個(gè)/10HPF)，伴少量嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。氣管內(nèi)見(jiàn)植物性纖維。肺組織水腫性改變，肺內(nèi)支氣管可見(jiàn)植物性纖維及粉染無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)。胃黏膜慢性炎癥改變。

尸檢所見(jiàn)排除死者系機(jī)械性損傷致死，毒化檢驗(yàn)排除死者系服食常規(guī)毒物中毒死亡。死者莫某起病急，死亡急驟，發(fā)病到死亡僅十多分鐘。組織病理學(xué)檢查見(jiàn)會(huì)厭、喉及氣管黏膜水腫，伴見(jiàn)數(shù)量較多的肥大細(xì)胞，免疫組化示會(huì)厭組織肥大細(xì)胞CD117+(70個(gè)/10HPF)、喉組織肥大細(xì)胞CD117+(71個(gè)/10HPF)、氣管組織肥大細(xì)胞CD117+(26個(gè)/10HPF)，伴少量嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。血清總IgE檢測(cè)值為656.20IU/mL，其正常參考值為0.00IU/mL-100.00IU/mL。上述組織病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)死者器官肥大細(xì)胞浸潤(rùn)并有少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血清總IgE顯著高于正常參考值范圍，結(jié)合案情綜合分析符合輸液后出現(xiàn)過(guò)敏性休克所致的臨床表現(xiàn)及病理改變。過(guò)敏性休克可致急性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

尸體解剖見(jiàn)死者莫莉莉氣管、雙側(cè)主支氣管內(nèi)有較多白色泡沫樣液、食糜樣物填充，組織病理學(xué)檢查見(jiàn)其肺內(nèi)支氣管有植物性纖維，提示呼吸道被食糜樣物填充堵塞，結(jié)合死者輸液后即出現(xiàn)嘔吐的臨床癥狀，此為過(guò)敏性休克的并發(fā)癥狀。呼吸道被食糜樣物填充堵塞，可加重呼吸困難。

尸體解剖見(jiàn)死者腦干出血，量約4ml，腦干切開(kāi)見(jiàn)2cm×1cm×1.5cm出血灶，病理鏡下見(jiàn)腦干實(shí)質(zhì)出血，該處動(dòng)靜脈較為豐富，血管間隙之間存在腦組織，出血灶內(nèi)血管呈叢狀，部分血管壁疏松，管腔不規(guī)則，形成互通，提示腦干動(dòng)靜脈畸形伴腦干出血。中樞神經(jīng)的血管畸形性疾病分為四型：⑴動(dòng)靜脈畸形(AVM)；⑵海綿狀血管瘤(CM)；⑶靜脈球瘤型(VA)；⑷毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[1]。橋腦是隱性血管畸形的好發(fā)部位，也是引起腦干出血的常見(jiàn)原因。本例死者過(guò)度肥胖且患有先天性的腦干動(dòng)靜脈畸形，極易因血壓的升高導(dǎo)致腦干部位的畸形動(dòng)靜脈叢破裂出血，而腦干的功能主要是維持個(gè)體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，腦干進(jìn)行性加重的出血可加速死亡發(fā)生的進(jìn)程。

二、討論

一般認(rèn)為中成藥比較安全，不會(huì)引起藥物過(guò)敏，但隨著科技發(fā)展，中成藥種類越來(lái)越多元，在臨床治療上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其引起的過(guò)敏性休克案例也時(shí)有發(fā)生。清開(kāi)靈注射液其主要成分為板藍(lán)根、金銀花、梔子、水牛角、珍珠母、黃芩苷、膽酸、豬去氧膽堿加工制成的澄明液體[2]，目前用藥較廣泛，主要作用是清熱解毒，清營(yíng)涼血，瀉火除煩，化痰通絡(luò)，鎮(zhèn)驚安神，醒神開(kāi)竅及改善腦循環(huán)，抑制病毒復(fù)制等作用[3]。本藥典型的不良反應(yīng)有過(guò)敏性休克、支氣管痙攣、喉頭水腫、胃腸道反應(yīng)、高熱、藥物性皮炎等，據(jù)藥理分析清開(kāi)靈的過(guò)敏原因主要與其制劑成分相關(guān)，如水牛角為異種蛋白易引起機(jī)體過(guò)敏，中藥制劑中的賦形劑也可稱為抗原使人體致敏[4]，金銀花所含綠原酸對(duì)人有致敏作用等[5]，清開(kāi)靈制劑中的某些成分可在藥物配制過(guò)程中或藥液放置過(guò)程中發(fā)生變化使藥品質(zhì)量下降引起過(guò)敏反應(yīng)，制劑中含有的助溶劑也可作為抗原物質(zhì)使人過(guò)敏。左芷津等研究認(rèn)為特異性IgE升高可發(fā)生過(guò)敏或不發(fā)生，但是，如果確已發(fā)生過(guò)敏性休克甚至死亡，必然有特異性IgE出現(xiàn)和升高。本例中莫某在診所治療用藥情況單一，血清總IgE檢測(cè)值顯著超過(guò)正常值，免疫組化示會(huì)厭、喉、氣管散在多量肥大細(xì)胞，結(jié)合其病程表現(xiàn)綜合分析，過(guò)敏性休克系莫某的直接死因。

腦干血管畸形所致腦干出血絕大多數(shù)為卒中樣發(fā)病，診斷并不困難。但起病緩慢，病程呈漸進(jìn)性加重的腦干出血，易導(dǎo)致誤診[6]。莫某以“頭暈”為主訴至診所就診，結(jié)合尸檢所見(jiàn)莫某體型肥胖，腦干處動(dòng)靜脈畸形，腦干處有少量凝血塊附著，不排除死者于過(guò)敏性休克發(fā)生前即有腦干慢性出血的情況，結(jié)合其自覺(jué)不適后仍有近三個(gè)小時(shí)可自主行走、進(jìn)食等日常生活行為，其腦干出血呈漸進(jìn)性加重的特點(diǎn)。莫某于輸液過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，醫(yī)生的不當(dāng)搶救行為導(dǎo)致嘔吐物堵塞氣管，休克引起體循環(huán)血管擴(kuò)張，血管的通滲性增加，加重腦干出血，進(jìn)而加速莫某的死亡。