毛國慶 陳世洲

摘要：目前臨床對中醫(yī)體質(zhì)類型的劃分一般以陰、陽、氣、血、津液的偏頗失衡為原則，不同體質(zhì)對骨質(zhì)疏松的易患性不同。三甲復(fù)脈湯是在滋陰復(fù)脈的加減復(fù)脈湯基礎(chǔ)上加牡蠣、鱉甲、龜甲而成，介殼類藥物質(zhì)重下潛，濃濁厚味，填補(bǔ)肝腎之陰，使虧損之陰精得以再生，具有滋陰潛陽、益腎健骨之功，從而能夠治療陰虛質(zhì)骨質(zhì)疏松癥。本文介紹三甲復(fù)脈湯治療陰虛質(zhì)骨質(zhì)疏松癥可獲得良好療效，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：三甲復(fù)脈湯;骨質(zhì)疏松癥;陰虛質(zhì);病因病機(jī)

中圖分類號：R274.915.5 ???文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）11-0115-03

Abstract： At present， most of the clinical types of TCM constitutions are divided according to the imbalance of yin， yang， qi， blood and body fluid. Different constitutions have different susceptibility to osteoporosis. On the basis of modified Fumai Decoction with the efficacy of nourishing yin and restoring meridians， combined with oysters， raw turtle shells and raw tortoise plates， Sanjia Fumai Decoction fills the liver and kidney yin with heavy weight and thickness. It makes up yin in liver and kidney， and regenerates loss of yin essence， with the effects of nourishing yin and kidney and tonifying the bone， so that it can treat osteoporosis of yin deficiency constitution. This article introduced that Sanjia Fumai Decoction had good efficacy for osteoporosis of yin deficiency constitution， which is worthy of clinical references.

Keywords： Sanjia Fumai Decoction; osteoporosis; yin deficiency constitution; etiology and pathogenesis

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨折風(fēng)險性增大為特征的全身性骨骼系統(tǒng)疾病，其多發(fā)于老年人，尤以絕經(jīng)后婦女多見。許多骨質(zhì)疏松癥患者早期無明顯癥狀，當(dāng)出現(xiàn)腰背疼痛或者周身骨骼疼痛，或脊柱變形、駝背，甚至發(fā)生骨折后才引起患者的重視。中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松癥領(lǐng)域有獨(dú)特優(yōu)勢[1]，通過辨證與辨病相結(jié)合分型論治，實(shí)行個體化治療可獲得滿意療效，且中藥毒副作用小，可長期服用，利于患者堅(jiān)持治療。在治療陰虛質(zhì)骨質(zhì)疏松癥時，筆者臨證常用三甲復(fù)脈湯，不僅能改善腰背疼痛，長期服用還可增加骨密度。

1 ?陰虛質(zhì)與骨質(zhì)疏松癥

體質(zhì)學(xué)說源于《內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷完善和發(fā)展?！杜R證指南醫(yī)案》從形態(tài)特征、肌肉堅(jiān)實(shí)與柔軟及面色、面型和膚色等方面，將體質(zhì)劃分為陰、陽2種類型?！夺t(yī)門棒喝·人體陰陽體用論》以陰陽量化分類方法，將體質(zhì)分為陽旺陰虛、陰陽俱盛、陰盛陽虛、陰陽兩弱4種類型。目前臨床上對中醫(yī)偏頗體質(zhì)類型一般按照陰、陽、氣、血、津液的偏頗失衡原則進(jìn)行劃分，如陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陽盛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)等。

骨質(zhì)疏松癥是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損、骨量及骨小梁數(shù)量減少、骨質(zhì)變薄、骨脆性增加和骨折危險度升高為特征的一種全身骨代謝障礙的疾病，屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”等范疇。臨床上，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與患者體質(zhì)因素有關(guān)，尤其以陰虛質(zhì)較為顯著[2-3]。

陰虛質(zhì)骨質(zhì)疏松癥多因腎中陰精不足，精不充髓，髓失所養(yǎng)，致骨軟不堅(jiān)，出現(xiàn)骨痿。《素問·上古天真論篇》有“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”及“丈夫……八八天癸絕，精少，腎臟衰，形體皆極”論述。又乙癸同源，肝主筋藏血，腎中精血不足，必致肝陰血不足，肝腎陰精不足，常表現(xiàn)為中醫(yī)體質(zhì)類型中陰虛質(zhì)一類的常見癥，如體形偏瘦、手足心熱、口燥咽干、大便干燥、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等。如骨質(zhì)疏松患者呈現(xiàn)一派陰虛質(zhì)，且排除其他繼發(fā)性可能，即可診斷為陰虛質(zhì)骨質(zhì)疏松癥。

總之，陰虛質(zhì)骨質(zhì)疏松病機(jī)不外乎肝腎精血不足，陰精虧虛，陰虛陽亢。其主要表現(xiàn)為體形較瘦，平素性格急躁，手足心熱，常感口燥咽干，口渴喜冷飲，大便干燥，小便短澀，面色潮紅，有烘熱感，目澀耳鳴，睡眠差，腰背疼痛，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)弦或數(shù)等。

2 ?三甲復(fù)脈湯及臨床應(yīng)用

三甲復(fù)脈湯由加減復(fù)脈湯（干地黃、白芍、阿膠、麥冬、火麻仁、炙甘草）化裁而來，出自《溫病條辨》“下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之”，溫?zé)岵⌒吧钊胂陆垢文I，以致四肢抽搐厥冷，脈象細(xì)促，心中劇烈跳動，甚者心中疼痛時，即可選用[4]。加減復(fù)脈湯是治療溫?zé)岵⌒吧钊胗趦?nèi)，或侵犯足少陰腎、足厥陰肝，或久病耗傷，致陰液不足，真陰耗損，陰虛陽浮，肝腎陰精不足的基本方[5]，加入牡蠣、鱉甲、龜甲即組成三甲復(fù)脈湯，取其質(zhì)重下潛，直補(bǔ)下焦真陰，故而三甲復(fù)脈湯是治療肝腎虧虛、陰虛陽亢的常用方劑[6]。根據(jù)“脈細(xì)促，心中憺憺大動，甚則心中痛”，三甲復(fù)脈湯常被用于治療心律失常、心肌炎等心血管疾病，近年來隨著臨床應(yīng)用增多，三甲復(fù)脈湯也被用于治療其他系統(tǒng)的疾病[7-8]。

3 ?三甲復(fù)脈湯治療陰虛質(zhì)骨質(zhì)疏松癥的病理機(jī)制

加減復(fù)脈湯是炙甘草湯減去人參、桂枝、生姜、大棗、清酒五味溫壯之品，加上一味白芍，其作用是滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)心復(fù)脈，方用“炙甘草六錢、干地黃六錢、生白芍六錢、麥冬（不去心）五錢、阿膠三錢、麻仁三錢”。炙甘草湯證為寒邪損傷心陽，心陽不振，心氣虧虛，溫煦無權(quán)，心主血脈，心陽虛則脈中陽氣不足，無力推動血液運(yùn)行，故“心動悸，脈結(jié)代”;而加減復(fù)脈湯功專救陰，是滋陰復(fù)脈基本方，用于陰液不足、真陰耗損、陰虛陽浮、肝腎陰虧等一類病證。方中干地黃性味甘涼，甘草味甘性平，與白芍酸苦微寒相配，取其“酸甘化陰”之義;麥冬滋陰生津、養(yǎng)心潤肺;阿膠、火麻仁養(yǎng)陰補(bǔ)血、滋陰潤燥。諸藥相伍，共養(yǎng)五臟之陰、生六腑之津，如干涸土地得以甘霖灌溉、枯萎枝葉得以雨露滋潤，故后世奉其為滋陰“祖方”，治療陰液虧虛證時常以此方加減使用。

既然陰虛質(zhì)骨質(zhì)疏松癥是以肝腎陰虛為其主要病機(jī)，治療時就可在滋陰“祖方”基礎(chǔ)上加滋陰養(yǎng)肝、補(bǔ)腎填精的方法。加減復(fù)脈湯滋五臟之陰，牡蠣為質(zhì)重介殼類藥，味咸性寒，歸肝、腎經(jīng)，能平肝潛陽、滋陰固脫;鱉甲味咸微寒，歸肝、腎經(jīng)，龜甲味甘性微寒，歸肝、腎、心經(jīng)，二者合用能夠滋陰潛陽、益腎健骨、養(yǎng)血補(bǔ)心?！爸蜗陆谷鐧?quán)，非重不沉”，此3種甲殼類藥物質(zhì)重下潛，濃濁厚味填補(bǔ)肝腎之陰，使干裂之下焦得以滋潤，虧損之陰精得以再生。藥理研究表明：牡蠣含18種氨基酸、糖原、B族維生素、?；撬?，還有豐富的人體必需礦物質(zhì)鈣、磷、鐵、鋅等[9]，可以提高機(jī)體免疫力[10]，延緩衰老[11]，具有抗腫瘤、增強(qiáng)維生素D受體基因（VDR）信號通路活性的作用[12];鱉甲含有豐富的鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)[13]，具有抗肝纖維化、抗肺纖維化以及抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫等作用[14];龜甲含有多種氨基酸和豐富的鈣、磷等礦物質(zhì)[15]，具有抗腫瘤和防治骨質(zhì)疏松的作用[16]。從辨病角度說，骨質(zhì)疏松癥是因年老體衰，體內(nèi)激素水平下降，骨鈣大量流失，免疫機(jī)能失調(diào)而導(dǎo)致的骨代謝疾病，而“三甲”正是通過調(diào)節(jié)人體的免疫功能、補(bǔ)充體內(nèi)快速流失鈣質(zhì)而達(dá)到治療目的。

4 ?典型病例

患者，女，73歲，2016年5月3日就診。2013年8月13日，患者于家中跌倒致右股骨頸骨折，于外院行人工股骨頭置換術(shù)后未進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，2016年5月10日不慎再次跌倒致左股骨粗隆間骨折。平素形體消瘦，腰痛隱隱，唇干舌燥，眩暈耳鳴，雙目干澀，心煩少寐，面色黯紅，手足心熱，大便干燥，舌紅少苔，脈弦細(xì)。患者年輕時有肺結(jié)核病史，已治愈;慢性支氣管炎病史10余年，肺功能差;否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史。體格檢查示：精神正常，形體消瘦，面色潮紅。左髖腫脹，壓痛+，叩擊痛+，局部腫脹，左下肢短縮2 cm，外旋畸形。理化檢查示：紅細(xì)胞3.20×1012/L，血紅蛋白8.7 g/L，白細(xì)胞11.0×109/L，中性粒細(xì)胞80%，血鈣2.26 mmol/L，血磷1.10 mmol/L，Ⅰ型膠原氨基端肽33.68 ng/mL，Ⅰ型膠原羧基端肽交聯(lián)352.80 ng/mL，25羥基維生素D3 35 nmol/L。肝腎功能未見明顯異常。骨密度檢查示：腰椎T值-3.3 SD。臨床診斷：左股骨粗隆間骨折;重度骨質(zhì)疏松癥（陰虛質(zhì)）;右人工股骨頭置換術(shù)后。

治療過程：患者于完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌癥后，在全麻下順利施行左股骨粗隆間骨折股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。1周后患者出現(xiàn)肺部感染，發(fā)熱（最高達(dá)39.2 ℃），白細(xì)胞13.2×109/L，一度病情危急，使用大劑量抗生素及輸血后，肺部感染得到控制，血象恢復(fù)正常，體溫逐漸下降，但仍有低熱（37.5～38.5 ℃），夜間發(fā)熱明顯，清晨自行退熱，術(shù)后半月傷口愈合拆線。停用抗生素，改服中藥治療。刻下：面色萎黃，身有低熱，手足心熱，兩顴潮紅，口干咽燥，伴有神倦乏力，手指蠕動，時有撮空理線，夜寐盜汗，譫語，舌質(zhì)紅絳、有裂紋，舌干少苔，脈沉細(xì)數(shù)。辨證分析：患者素體陰虛，加之手術(shù)耗傷陰血，術(shù)后肺部感染發(fā)熱，熱盛傷陰，陰液大虧，真陰耗竭，陰虛陽亢，虛風(fēng)內(nèi)動。治予滋陰潛陽、補(bǔ)腎填精。方選三甲復(fù)脈湯加減：干地黃18 g，炙甘草18 g，白芍15 g，麥冬15 g，阿膠（烊化）9 g，火麻仁9 g，牡蠣（先煎）20 g，鱉甲（先煎）30 g，龜甲（先煎）30 g，天麻10 g，川牛膝10 g。每日1劑，水煎服。服藥1周后，患者身熱退，盜汗、譫語明顯好轉(zhuǎn)，撮空理線、手指蠕動消失。守方去天麻繼服1個月，精神好轉(zhuǎn)，答語有力，面色紅潤，身熱全退，手足心熱消失，口干明顯緩解，夜寐、盜汗、譫語等消失，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常。守方加減調(diào)理3月余，患者逐漸下地行走。復(fù)查骨密度T值：-2.9 SD，其余各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善，X線片示骨折已愈合。

5 ?小結(jié)

三甲復(fù)脈湯治療陰虛質(zhì)骨質(zhì)疏松癥切合陰液不足、肝腎虧虛、陰虛陽亢的病機(jī)，對熱病后期陰虧但尚有余熱者并不適用，所謂“爐煙雖熄，灰中有火”，此時仍應(yīng)佐以清熱瀉火之品。由于三甲復(fù)脈湯多有質(zhì)重滋膩之品，對脾胃虛弱、運(yùn)化失常者宜酌加運(yùn)脾健胃之品;另外，方中多有甘涼咸寒之品，對陰虛陽亢者，服藥時可采用涼藥溫服，或少量頻服，以增加患者依從性，從而提高療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王運(yùn)來.中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥臨床觀察[J].北方藥學(xué)，2018，15（11）：155-156.

[2] 陳嬌龍，宋潔富，安奇君.骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（15）：1815-1816.

[3] 劉雷，塔拉，楊紅云，等.骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)體質(zhì)與辨證分型的相關(guān)性研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2013，19（10）：1099-1103.

[4] 秦篤杰.三甲復(fù)脈湯治療心陰虛型快速性心律失常臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2017，5（7）：133-136.

[5] 劉臣，劉濤.三甲復(fù)脈湯新用[J].新中醫(yī)，2005，37（10）：79-80.

[6] 王永生.滋陰潛陽法治療原發(fā)性高血壓陰虛陽亢證機(jī)理探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2004，25（11）：53.

[7] 哈麗扎提.婦女絕經(jīng)前期綜合征辨證論治[J].新疆中醫(yī)藥，2004， 22（5）：6.

[8] 田其中.三甲復(fù)脈湯治療骨質(zhì)疏松癥68例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2006，12（1）：32.

[9] 趙思遠(yuǎn)，吳楠，孫佳明，等.近10年牡蠣化學(xué)成分及藥理研究[J].吉林中醫(yī)藥，2014，34（8）：821-824.

[10] 李萌，杜國威，劉賽，等.牡蠣糖胺聚糖小鼠體內(nèi)抗病毒作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國海洋藥物雜志，2008，27（2）：50.

[11] 張婉虹，謝華.牡蠣肉水提液延緩去卵巢大鼠腦衰老的作用[J].中國老年學(xué)雜志，2007，27（13）：1239.

[12] 石夢瑩，徐海波，盧小路，等.牡蠣調(diào)控腸道腫瘤細(xì)胞維生素D受體信號通路的研究[J].中藥藥理與臨床，2015，31（1）：142-145.

[13] 張桂英，凌笑梅，張亞婕，等.中華鱉、鱉甲及鱉甲提取物中微量元素的測定[J].吉林中醫(yī)藥，1995，15（5）：38.

[14] 李彬，郭力城.鱉甲的化學(xué)成分和藥理作用研究概況[J].中醫(yī)藥信息，2009，26（1）：25-27.

[15] 汪祿祥，董寶生，劉家富.藥用龜板的氨基酸和礦質(zhì)元素分析[J].廣東微量元素科學(xué)，2005，12（11）：42-44.

[16] 任輝，張志達(dá)，梁德，等.龜板改善激素性骨質(zhì)疏松大鼠骨量、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)、骨生物力學(xué)和骨代謝的機(jī)制探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016， 31（5）：1858-1862.

（收稿日期：2018-05-28）

（修回日期：2019-02-17;編輯：梅智勝）