于珊珊，李伯健，丁紅，李金珠，李丹丹

1. 黑龍江省第二醫(yī)院 超聲科，黑龍江 哈爾濱 150000；

2. 哈爾濱市傳染病院 傳染科，黑龍江 哈爾濱 150000

引言

甲苯、二甲苯均為常用化工原料，是油漆的主要溶劑成分之一。人在短期內(nèi)接觸高濃度甲苯、二甲苯會(huì)引起以中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉為主要臨床表現(xiàn)的全身中毒性疾病。急性甲苯、二甲苯中毒患者可出現(xiàn)不同程度的肌無(wú)力、眩暈、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷[1-2]。通過(guò)臨床癥狀觀察可知，急性甲苯、二甲苯重度中毒診斷難度不大，而輕、中度中毒患者往往因缺乏典型臨床癥狀而難于診斷或鑒別診斷，這給臨床治療帶來(lái)了極大的干擾與影響[3]。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Transcranial Color-Code Sonography，TCCS）是一種對(duì)顱內(nèi)血管血流參數(shù)客觀評(píng)價(jià)的影像學(xué)檢查手段，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的早期診斷與篩查中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本組研究通過(guò)對(duì)55例急性甲苯、二甲苯輕、中度中毒患者及50例健康人顱內(nèi)血管血流參數(shù)的觀察、分析，探討TCCS在急性甲苯、二甲苯輕、中度中毒臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年5月至2018年5月于我院就診的急性甲苯、二甲苯中毒患者55例作為觀察組，其中男性14例，女性41例，年齡23～50歲，平均年齡為（35.4±6.7）歲；癥狀出現(xiàn)時(shí)間6～29 h，平均時(shí)間（15.7±4.6）h；受教育程度為小學(xué)及以下者7例，初中20例，高中及以上者28例；根據(jù)中毒程度分為輕度中毒患者34例，中度中毒患者21例。另選取同期接受TCCS檢查且非接觸甲苯、二甲苯的健康正常成年人50例作為對(duì)照組，其中男性12例，女性38例，年齡18～55歲，平均年齡（36.1±4.9）歲；受教育程度為小學(xué)及以下5例，初中21例，高中及以上24例。觀察組與對(duì)照組性別構(gòu)成、年齡、受教育程度相比較無(wú)顯著差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)；已通過(guò)我院倫理道德委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在高濃度甲苯、二甲苯接觸史；存在頭暈、頭痛、惡心嘔吐、胸悶憋氣、四肢無(wú)力等癥狀，可存在意識(shí)模糊、步態(tài)蹣跚等癥狀；經(jīng)臨床表現(xiàn)、接觸史、實(shí)驗(yàn)室檢查或進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境監(jiān)測(cè)，并參考《職業(yè)性急性甲苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診為急性甲苯、二甲苯中毒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素致頭暈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀；合并惡性腫瘤；糖尿??；高血壓；既往顱腦外科手術(shù)史。

1.2 研究方法

應(yīng)用美國(guó)產(chǎn)飛利浦IU22-G4型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率3.5 MHz；經(jīng)顳窗、枕窗檢測(cè)患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA），觀察血流方向、頻譜形態(tài)，在血流頻譜顯示最佳時(shí)記錄上述各動(dòng)脈收縮期峰值流速（Vp）、舒張末期流速（Vd）、平均流速（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），檢測(cè)時(shí)間為急診入院3 h內(nèi)以及住院治療7 d時(shí)；由于大腦中動(dòng)脈負(fù)責(zé)大腦血液供應(yīng)的80%以上，所以大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)的變化可直接反應(yīng)顱內(nèi)動(dòng)脈血供的改變，本研究以大腦中動(dòng)脈作為定量分析目標(biāo)。

觀察組患者均于急診入院后1 h內(nèi)行頭顱CT平掃觀察患者腦內(nèi)變化情況，入院后1 d內(nèi)進(jìn)行頭顱MRI平掃檢查，觀察異常信號(hào)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄觀察組輕度、中度中毒患者及健康對(duì)照組MCA血流參數(shù)Vp、Vd、Vm、PI、RI指標(biāo)，并比較入院時(shí)TCCS、CT、MRI檢出輕、中度中毒的陽(yáng)性率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)獲取的觀察組與對(duì)照組TCCS檢測(cè)數(shù)據(jù)采用SPSS 19進(jìn)行分析。TCCS檢測(cè)血流參數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用（x-±s）表示，檢出陽(yáng)性率比較則采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腦中動(dòng)脈TCCS血流參數(shù)分析

觀察組患者大腦中動(dòng)脈的多普勒聲像圖與CT、MRI的比較，見(jiàn)圖1。

圖1 中度中毒患者（女，24歲）圖像比較

2.2 大腦中動(dòng)脈TCCS血流參數(shù)分析

MCA血流參數(shù)入院時(shí)超聲檢測(cè)輕度、中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)指標(biāo)與對(duì)照組比較存在顯著差異（P＜0.05），并且中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)Vp、Vd、Vm明顯高于輕度中毒患者，而PI、RI水平明顯低于輕度中毒患者（P＜0.05），治療后輕、中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)較入院時(shí)明顯改善，且與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 TCCS、CT、MRI的患者診斷陽(yáng)性率比較

入院時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，輕、中度中毒患者TCCS檢查陽(yáng)性率明顯高于頭顱CT、MRI異常陽(yáng)性率（P＜0.05），并且隨著病情的加劇，TCCS檢出陽(yáng)性率明顯升高，見(jiàn)表2。

表1 各組研究對(duì)象大腦中動(dòng)脈TCCS血流參數(shù)分析（）

表1 各組研究對(duì)象大腦中動(dòng)脈TCCS血流參數(shù)分析（）

注 ：*P＜0.05，?P＞0.05。

組別 Vp (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI對(duì)照組 (n=50) 0.92±0.15 0.45±0.07 0.57±0.12 0.93±0.25 0.57±0.11輕度中毒 (n=34) 入院時(shí) 1.17±0.05* 0.55±0.08* 0.82±0.09* 0.78±0.12* 0.51±0.09*治療后 0.90±0.06? 0.44±0.05? 0.56±0.07? 0.93±0.12? 0.57±0.06?中度中毒 (n=21) 入院時(shí) 1.37±0.08* 0.68±0.09* 0.95±0.08* 0.67±0.11* 0.47±0.08*治療后 0.89±0.13? 0.45±0.04? 0.58±0.06? 0.95±0.14? 0.57±0.05?

表2 TCCS、CT、MRI診斷陽(yáng)性率比較

3 討論

甲苯、二甲苯作為苯的同系物，具有無(wú)色、微甜且具有芳香氣味的液體，不溶于水而溶于氯仿、乙醇等溶劑，其中二甲苯的毒性作用相對(duì)甲苯更低，但二者均對(duì)人神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的麻醉作用，對(duì)皮膚、黏膜也具有較強(qiáng)的刺激作用[4-5]。甲苯、二甲苯是油漆、涂料、粘膠的重要組成部分，近年來(lái)甲苯、二甲苯中毒病例的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，多為在進(jìn)行油漆涂料工作時(shí)防護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致短期內(nèi)接觸高濃度的甲苯、二甲苯氣體而中毒，患者出現(xiàn)頭暈惡心、嘔吐以及中樞神經(jīng)癥狀。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，甲苯、二甲苯中毒以輕、中度中毒最為常見(jiàn)，患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)多已主動(dòng)脫離高濃度甲苯、二甲苯區(qū)域[6]，因而臨床上重度甲苯、二甲苯中毒較為少見(jiàn)，但輕中度甲苯、二甲苯中毒早期診斷難度較大。目前臨床中常用TCCS、CT、MRI等影像檢查手段，各檢查手段的檢查原理不同，其中TCCS主要檢測(cè)MCA的血流動(dòng)力學(xué)改變，CT、MRI則是觀察大腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化。有研究顯示輕度中毒患者頭顱螺旋CT、MRI無(wú)明顯異常表現(xiàn)[7]，因此尋找客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)并診斷甲苯與二甲苯中毒的檢查方法一直是近年來(lái)臨床研究熱點(diǎn)。

本組研究觀察結(jié)果顯示，以大腦中動(dòng)脈（MCA）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)作為定量分析指標(biāo)，入院時(shí)輕度、中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)指標(biāo)與對(duì)照組比較存在顯著差異，并且中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)Vp、Vd、Vm明顯高于輕度中毒患者，而PI、RI水平明顯低于輕度中毒患者，并且治療后輕、中度中毒患者M(jìn)CA血流參數(shù)較入院時(shí)明顯改善，治療后血流參數(shù)與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異；入院時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，輕、中度中毒患者TCCS檢查陽(yáng)性率明顯高于頭顱CT、MRI異常陽(yáng)性率，結(jié)果提示TCCS在早期對(duì)急性甲苯、二甲苯輕、中度中毒的敏感性明顯高于頭顱CT、MRI檢查，同時(shí)急性甲苯、二甲苯中毒患者出現(xiàn)腦內(nèi)動(dòng)脈血流速度升高的表現(xiàn)，搏動(dòng)阻力降低，并且隨著病情的加重，患者腦內(nèi)動(dòng)脈血流速度升高以及阻力降低更為顯著[8-9]。而通過(guò)進(jìn)一步回顧分析可知，人在短期內(nèi)接觸高濃度甲苯、二甲苯時(shí)會(huì)隨著時(shí)間的推移而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，首先為呼吸急速、心率升高，血?dú)夥治鲲@示患者存在一定的代謝性酸中毒，而心肌酶檢測(cè)結(jié)果基本正常[10]，24 h后則可出現(xiàn)明顯的心肌損傷，癥狀表現(xiàn)為呼吸急促與心搏驟停，治療后近遠(yuǎn)期均對(duì)異味敏感、惡心[11]。而通過(guò)TCCS檢查患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，患者M(jìn)CA血流動(dòng)力參數(shù)中血流速度的升高以及搏動(dòng)阻力的降低均表明患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血流灌注明顯減少[12-13]，雖然目前尚未完全明確甲苯、二甲苯對(duì)腦動(dòng)脈血流的影響機(jī)制，但其可能與中毒后對(duì)腦組織內(nèi)細(xì)胞鈣離子超載有關(guān)，同時(shí)甲苯、二甲苯還可通過(guò)影響下丘腦-垂體-腎上腺軸促進(jìn)機(jī)體兒茶酚胺的分泌[14]，進(jìn)而改善機(jī)體正常的交感、副交感神經(jīng)的活性，進(jìn)而促進(jìn)腦血管收縮以及腦血流速度的升高，增加腦血流速度[15]。

綜上所述，經(jīng)顱彩色多普勒超聲可通過(guò)對(duì)MCA學(xué)流參數(shù)的評(píng)估，早期、準(zhǔn)確診斷急性甲苯、二甲苯中毒，較頭顱螺旋CT、MRI具有更高的敏感性，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。但本組研究仍存在一定的不足之處，如納入的甲苯、二甲苯中毒患者的樣本容量相對(duì)較小，可能對(duì)結(jié)果結(jié)論的客觀性產(chǎn)生影響，并且本組研究并未完全明確甲苯、二甲苯對(duì)機(jī)體腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)影響的具體機(jī)制，這有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。