南登科

摘 要：在積極落實(shí)企業(yè)職工醫(yī)療保險移交地方政府管理的同時，中原油田把統(tǒng)一醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)作為職工醫(yī)療保險移交的敲門磚，在業(yè)務(wù)流程、信息數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)上提前與政府社會保險體系接軌，完善企業(yè)醫(yī)療保險政策及操作流程，為后續(xù)醫(yī)療保險穩(wěn)步移交做好準(zhǔn)備，盡快將企業(yè)職工醫(yī)療保險納入國家醫(yī)療保險范疇，盡早實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險移交；信息系統(tǒng)；本地化開發(fā)；異地就醫(yī)

近年來，為減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，國家出臺了一些央企改革政策，剝離企業(yè)辦社會職能，將供水、供電、供氣、供暖、物業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保險等社會化服務(wù)職能逐步移交地方政府管理。中原油田擁有24萬職工家屬，二十多年來，積極推進(jìn)油田社會保險事業(yè)改革步伐，逐步將養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、居民醫(yī)療保險移交地方政府管理，目前正在積極推進(jìn)油田職工醫(yī)療保險移交工作。為盡快將油田職工醫(yī)療保險納入地方政府管理，油田從統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)入手，執(zhí)行地方政府醫(yī)療保險政策，采用并實(shí)施河南省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，在業(yè)務(wù)流程、信息數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)上提前與政府社會保險體系接軌，為后續(xù)醫(yī)療保險穩(wěn)步移交做好準(zhǔn)備。

一、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的背景

（一）油田企業(yè)醫(yī)療保險移交地方管理勢在必行

依據(jù)人力資源和社會保障部、財政部、國務(wù)院國資委《關(guān)于進(jìn)一步做好行業(yè)、企業(yè)社會保險納入地方管理工作的通知》（人社部發(fā)【2013】66號）要求：按照屬地管理的原則，將目前仍由行業(yè)、企業(yè)自行管理的社會保險全部納入地方管理，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險政策、統(tǒng)一的基金預(yù)算和會計(jì)制度，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)社會保險業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦，基金統(tǒng)一征收使用，并納入財政專戶，實(shí)現(xiàn)收支兩條線管理。為落實(shí)這一政策，油田積極與河南省人力資源和社會保障廳有關(guān)部門溝通，盡快將油田職工醫(yī)療生育保險納入政府統(tǒng)一管理。改進(jìn)油田醫(yī)療保險政策，移交前開始使用河南省統(tǒng)一的社會保險管理信息系統(tǒng)，給與企業(yè)醫(yī)保政策與政府統(tǒng)一信息系統(tǒng)兼容磨合的時間，確保職工醫(yī)療保險改革平穩(wěn)過渡，為后期醫(yī)療保險移交做好充分準(zhǔn)備。

（二）人民群眾社保服務(wù)需求越來越高，促使企業(yè)醫(yī)保盡快駛?cè)雵疑绫８咚倬W(wǎng)絡(luò)

目前，國家對社會保險事業(yè)越來越重視，人民群眾對社會保險的服務(wù)要求也越來越高，習(xí)近平總書記在黨的十九大報告指出，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。近年來，人社部推進(jìn)經(jīng)辦“三個一”（一個窗口接待，一站式服務(wù)，一次性辦結(jié)）管理服務(wù)一體化工程，以滿足群眾日益增長的社保服務(wù)需求。油田為解決職工社保服務(wù)需求越來越高這一矛盾，發(fā)揮信息化技術(shù)作用擴(kuò)充社保項(xiàng)目信息化服務(wù)范圍，執(zhí)行政府統(tǒng)一的社會保險信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，盡快將油田職工醫(yī)療保險納入國家醫(yī)療保險體系，盡早實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。

二、信息系統(tǒng)的實(shí)施與應(yīng)用

2016年以前，油田一直使用《中原油田醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)》，主要用于醫(yī)療、生育、工傷保險的醫(yī)療費(fèi)用管理。因企業(yè)管理社會保險的模式和操作流程與地方政府管理方式有所不同，醫(yī)療保險政策差異更大，信息管理系統(tǒng)在業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)庫架構(gòu)上完全不同。2016年3月，啟動《東軟醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)》項(xiàng)目實(shí)施，成立東軟信息系統(tǒng)對接小組，分析油地醫(yī)療保險政策差異，改進(jìn)油田社會保險業(yè)務(wù)流程，提出適合油田醫(yī)療保險政策的東軟醫(yī)療保險信息系統(tǒng)本地化開發(fā)需求報告，確保新舊醫(yī)療保險系統(tǒng)的平穩(wěn)對接。

（一）信息系統(tǒng)本地化開發(fā)

分析油地醫(yī)療保險政策差異，執(zhí)行政府醫(yī)療保險中生育津貼發(fā)放和基金征繳及劃賬的流程管理模式。

1.門診統(tǒng)籌本地化開發(fā)。與政府執(zhí)行的門診慢性病政策不同，中原油田職工醫(yī)療保險實(shí)行門診統(tǒng)籌政策，個人醫(yī)療賬戶使用完畢后可以繼續(xù)報銷，無病種限制。年累計(jì)1萬元以內(nèi)的部分可以在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時直接按比例刷卡支付，1萬元以上部分在社保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。門診統(tǒng)籌本地化開發(fā)需要考慮兩個流程，一是定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算刷卡支付流程，二是在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷流程。根據(jù)油田門診政策需求，進(jìn)行算法改造，開發(fā)普通門診結(jié)算模塊，解決算法中階梯報銷問題、定點(diǎn)醫(yī)院限額刷卡問題和門診統(tǒng)籌跨基本醫(yī)療統(tǒng)籌封頂線的基金轉(zhuǎn)換問題。

2.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的本地化開發(fā)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是油田特有的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，需本地化開發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療保險繳費(fèi)及待遇結(jié)算模塊。在信息系統(tǒng)中增設(shè)在職人員基金征繳增加補(bǔ)充醫(yī)療保險繳費(fèi)項(xiàng)目，和基本醫(yī)療保險基金一并征集；開發(fā)非在職人員企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險個人繳費(fèi)模塊，其繳費(fèi)信息參與非在職人員醫(yī)療保險待遇結(jié)算過程，確定是否享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療待遇；在基本醫(yī)療結(jié)算流程上增加補(bǔ)充醫(yī)療保險計(jì)算算法，門診、住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療封頂線后自動進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療報銷結(jié)算；設(shè)計(jì)大病救助結(jié)算流程和算法，開發(fā)大病救助報銷模塊，實(shí)現(xiàn)大病救助的費(fèi)用篩選、救助審核、明細(xì)查詢等功能。

（二）業(yè)務(wù)操作流程統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

分析油地醫(yī)療保險系統(tǒng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作流程差異，執(zhí)行政府醫(yī)療保險生育津貼審核發(fā)放和基金征繳及劃賬的流程管理模式。

1.改進(jìn)生育津貼審核發(fā)放流程。調(diào)整生育津貼由個人申報到社會保險部門領(lǐng)取的流程，改為單位申報及領(lǐng)取，由單位發(fā)放給個人。生育津貼待遇期間的社會保險費(fèi)用由個人繳納調(diào)整為單位征繳，利于社會保險費(fèi)用征繳操作?！稏|軟醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)》審核生育津貼享受條件計(jì)算生育津貼費(fèi)用，生成發(fā)放報表，統(tǒng)一支付給申報單位。

2.改進(jìn)醫(yī)療保險基金征繳及劃賬流程。油田社會保險實(shí)行“五險合一”統(tǒng)一基金征繳，在《社會保險數(shù)據(jù)信息處理系統(tǒng)》中完成基金征繳業(yè)務(wù)，醫(yī)療賬戶劃賬采用批量數(shù)據(jù)導(dǎo)入模式。改進(jìn)后，在《東軟醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)》中實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、生育保險基金征繳和劃賬業(yè)務(wù)，按步驟征集核定劃賬，醫(yī)療保險費(fèi)的征繳及個人醫(yī)療賬戶劃賬流程更為清晰。

（三）異地就醫(yī)即時結(jié)算和藥店刷卡實(shí)現(xiàn)。每年度，油田辦理外轉(zhuǎn)就醫(yī)、外出施工就醫(yī)手續(xù)約1.5萬人次?！稏|軟醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)》的實(shí)施和應(yīng)用，打通了油田醫(yī)療保險與國家醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算平臺的入口。2017年初，油田與河南省人力資源與社會保障廳有關(guān)部門溝通，申請中原油田統(tǒng)籌參保地區(qū)域代碼，改造《東軟醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)》，將油田職工醫(yī)療保險納入河南省異地就醫(yī)結(jié)算范疇。同年6月，中原油田職工醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)順利開展，標(biāo)志著油田職工醫(yī)療保險正式進(jìn)入國家醫(yī)療保險體系改革軌道。同年10月，在確保油田局域網(wǎng)和社會保險醫(yī)療專網(wǎng)的安全前提下，創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)建設(shè)模式，建設(shè)醫(yī)療專網(wǎng)異地節(jié)點(diǎn)，開通外埠地區(qū)網(wǎng)絡(luò)通道，實(shí)現(xiàn)了河南鄭州、四川達(dá)州6家藥店刷卡購藥，解決了油田駐外基地1萬余人的看病購藥難題。

三、結(jié)論

（一）醫(yī)療保險信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)得到統(tǒng)一。執(zhí)行地方政府統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)后，統(tǒng)一了油田醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，與國家醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)信息庫管理接軌，為油田醫(yī)療保險改革順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)；打通與政府電子政務(wù)網(wǎng)絡(luò)通道，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，標(biāo)志著油田職工醫(yī)療保險正式進(jìn)入國家醫(yī)療保險范疇。

（二）醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息質(zhì)量得到完善。參保人員信息數(shù)據(jù)更加完善，增強(qiáng)了醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理，參保人員繳費(fèi)和結(jié)算明細(xì)更加清晰化；規(guī)范了生育津貼等業(yè)務(wù)流程，醫(yī)療保險基金征繳和支出渠道更加嚴(yán)謹(jǐn)，有利于醫(yī)療保險移交時順利通過審計(jì)驗(yàn)收，盡早讓油田職工享受國家醫(yī)療保險平臺帶來的更加便捷的服務(wù)。