衛(wèi)梅，葉顯俊

闌尾黏液性腺癌發(fā)病率極低［1-2］，且缺乏特異性臨床癥狀，有卵巢轉(zhuǎn)移時(shí)往往表現(xiàn)為腹盆腔包塊，易誤診為卵巢原發(fā)性腫瘤，本研究回顧性分析經(jīng)病理確診的闌尾黏液性腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移14例，總結(jié)其超聲聲像圖特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，分析容易發(fā)生誤診的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）2009年4月至2019年2月間經(jīng)超聲檢查并經(jīng)病理證實(shí)的14例闌尾黏液性腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移病人，年齡范圍為44～79歲，年齡（60.7±9.7）歲。

1.2 儀器與方法采用PHILIP IU22、SIEMENS 1000、SAMSUNG RS80A和邁瑞DC-8超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為2～5 MHz，線陣探頭頻率為5～12 MHz，腔內(nèi)探頭頻率為3～11 MHz，常規(guī)掃查腹盆腔，然后重點(diǎn)觀察右下腹及盆腔，高低頻探頭并用，部分病例增加腔內(nèi)探頭觀察。觀察腹盆腔有無包塊及積液，描述病灶的位置、大小、形態(tài)、回聲特點(diǎn)，病灶血流及周圍情況，積液的性質(zhì)、范圍等，局限性者測(cè)量包塊大小。分析闌尾黏液性腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)。查找并記錄術(shù)前異常腫瘤指標(biāo)［癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原CA125以及CA199］、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果，分析其特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果及異常腫瘤指標(biāo)14例闌尾黏液性腺癌病人中一共有7例伴右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，7例伴雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移。有3例病人未查到術(shù)前腫瘤指標(biāo)結(jié)果，其余11例中CEA均升高，8例CA125升高；7例CA199升高；AFP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均無升高，見表1。

2.2 超聲表現(xiàn)14例術(shù)前超聲均有明顯異常表現(xiàn)，主要?dú)w納為以下幾種類型［3］：①囊性包塊型2例（2/14，14.3%），1例位于盆腔內(nèi)，1例位于子宮右上方，邊界清晰，內(nèi)壁光整，內(nèi)部充滿密集點(diǎn)狀回聲及多發(fā)分隔（圖1）。彩色多普勒血流顯像顯示其中1例分隔上可見血流信號(hào)。②囊實(shí)混合性包塊型6例（6/14，42.9%），1例位于子宮右后方，1例位于子宮上方，1例位于腹腔及盆腔，2例位于盆腔，1例位于右下腹及盆腔。4例邊界清晰，2例與子宮分界不清。部分內(nèi)實(shí)性成分較多并伴網(wǎng)膜增厚及結(jié)節(jié)，部分內(nèi)呈多房囊性。彩色多普勒血流顯像顯示2例分隔上見血流信號(hào)，2例實(shí)性部分見血流信號(hào)（圖2）。③大量腹腔積液伴包塊型3例（3/14，21.4%），腹盆腔充滿膠凍樣低回聲伴多發(fā)局限性低回聲結(jié)節(jié)（圖3），累及網(wǎng)膜、腹膜、盆壁、子宮及腸管。彩色多普勒血流顯像顯示1例低回聲內(nèi)探及血流，其余未探及明顯血流。④大量腹腔積液型3例（3/14，21.4%），腹盆腔充滿膠凍樣低回聲，無明確邊界，包繞腸管及子宮，內(nèi)見帶狀分隔及片狀高回聲（圖4），彩色多普勒血流顯像均未探及明顯血流信號(hào)。

上述囊性包塊型、囊實(shí)混合性包塊型共計(jì)8例中測(cè)得病變最大直徑（141.6±20.6）mm，范圍為112～167 mm；短徑（92.2±25.0）mm，范圍為69～146 mm，短徑大于10 cm有2例。

2.3 術(shù)前超聲診斷術(shù)前超聲診斷為腹膜黏液瘤破裂廣泛種植1例，卵巢黏液性囊腺瘤伴囊壁破裂1例，卵巢黏液性囊腺瘤伴腹盆腔廣泛種植1例，卵巢黏液性囊腺癌1例，卵巢黏液性囊腺瘤2例，卵巢癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移1例，卵巢來源腫瘤4例，卵巢庫肯勃瘤1例，結(jié)腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)1例，腹水1例。

14例中僅2例病人年齡位于40～50歲之間，其余均大于50歲，為絕經(jīng)后，僅1例45歲病人探及左側(cè)卵巢，其余13例均未探及正常卵巢結(jié)構(gòu)。

3 討論

闌尾黏液性腺癌大約有10%轉(zhuǎn)移到卵巢，表現(xiàn)為卵巢包塊［1，4］。當(dāng)發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移時(shí)常常伴有腹膜假黏液瘤形成，以腹腔內(nèi)大量膠凍樣物質(zhì)為特征［5-7］。以往多認(rèn)為腹膜假黏液瘤是由于原發(fā)于卵巢的黏液性腫瘤破裂造成的，近年來的研究表明，絕大多數(shù)腹膜假黏液瘤是闌尾來源，極少數(shù)是結(jié)腸或直腸來源［8］。本研究的大量腹腔積液型或大量腹腔積液伴包塊型者（6/14，42.9%）經(jīng)病理證實(shí)為伴腹膜假黏液瘤的形成。

近年來對(duì)黏液腺癌的研究中最重要的發(fā)現(xiàn)是認(rèn)識(shí)到卵巢原發(fā)性黏液腺癌遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于繼發(fā)性癌，因此其發(fā)病率已從之前的20%～25%下降到了5%以下［9］，不少過去歸為卵巢原發(fā)性黏液性腺癌的腫瘤，現(xiàn)在被認(rèn)為是卵巢的繼發(fā)性癌。這一問題的出現(xiàn)反映了卵巢原發(fā)性與繼發(fā)性黏液腺癌的鑒別非常困難，有研究者主張切除卵巢腫瘤的同時(shí)常規(guī)切除闌尾［10］，但是也有研究者認(rèn)為僅闌尾存在明顯病變時(shí)才需要切除［4，11-12］。2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）關(guān)于卵巢黏液性腫瘤的推薦認(rèn)為：卵巢原發(fā)浸潤性黏液性腫瘤很少見，所以要很仔細(xì)地對(duì)上、下消化道進(jìn)行檢查，以排除原發(fā)于消化道的隱匿腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢的情況［13］。

繼發(fā)性卵巢惡性腫瘤來源于闌尾者占2.6%；臨床表現(xiàn)主要為腹脹，腹部不適或發(fā)現(xiàn)腹腔或盆腔腫塊，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清CEA、CA199、CA724較卵巢癌的常見指標(biāo)CA125更敏感［12，14-15］。本研究中有11例有腫瘤指標(biāo)結(jié)果，均有腫瘤指標(biāo)的升高，主要為CEA、CA199、CA125的升高，其中CEA最為敏感。

有研究顯示卵巢繼發(fā)性黏液性癌病人多為40～70歲女性［16］，卵巢原發(fā)性癌發(fā)病年齡較為年輕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［12，17］。原發(fā)性卵巢黏液腺癌80.3%為單側(cè)，體積較大，明顯大于繼發(fā)性癌（16.1 cm比11.6 cm，P＜0.05），且多為中高分化，腫瘤常呈多房囊性腫瘤，內(nèi)充滿黏液。卵巢繼發(fā)性黏液性癌多為雙側(cè)，體積較小，多為低分化［12］。作者認(rèn)為若卵巢黏液性腫瘤直徑小于10 cm、雙側(cè)性、伴隨腹膜假黏液瘤時(shí)，提示為繼發(fā)性癌；若腫瘤直徑大于10 cm、單側(cè)性、無腹膜假黏液瘤時(shí)，更傾向于是卵巢原發(fā)性腫瘤，而且?guī)缀醵际橇夹曰蚪唤缧裕?2］。

表1 闌尾黏液性腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移14例病理結(jié)果及異常腫瘤指標(biāo)/例

本研究中病人平均年齡60.7歲，大于上述報(bào)道的原發(fā)性卵巢黏液癌病人，與其結(jié)果相符；雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移與右側(cè)轉(zhuǎn)移均占一半例數(shù)，無明顯差別。腫瘤體積均較大，表現(xiàn)為局限性包塊的最大徑平均約141.6 mm，與上述報(bào)道中卵巢繼發(fā)癌多小于10 cm不符。本研究中以高分化黏液性腺癌為主，與上述報(bào)道不符。

由于臨床表現(xiàn)不典型，超聲在術(shù)前容易探查到腹盆腔包塊，但對(duì)來源判斷上極易誤判。本研究的14例病人均未能正確提示診斷，大量腹腔積液型者聲像圖與卵巢腫瘤伴腹盆腔多發(fā)轉(zhuǎn)移難以區(qū)分，囊性包塊型或囊實(shí)混合性包塊型者與卵巢黏液性囊腺瘤或囊腺癌難以區(qū)分。本研究病人發(fā)病年齡均較大，除2例未絕經(jīng)，其余均已絕經(jīng)，卵巢組織萎縮難以顯示，未絕經(jīng)病人也只有1例探及正常左側(cè)卵巢。瘤體體積較大充滿盆腔甚至腹腔，無法準(zhǔn)確判斷其來源。

闌尾黏液性腺癌發(fā)病率極低，臨床認(rèn)識(shí)不足，與卵巢原發(fā)性腫瘤鑒別困難。綜合本研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于絕經(jīng)后病人，若盆腔包塊表現(xiàn)為雙側(cè)性，伴隨腹膜假黏液瘤時(shí)，提示為闌尾來源的卵巢繼發(fā)性癌可能性大；單側(cè)包塊者則與卵巢原發(fā)腫瘤鑒別仍較困難，包塊大小的參考意義仍然存疑，需要結(jié)合病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，首先要警惕排除繼發(fā)性卵巢腫瘤，但往往仍然需要依靠術(shù)中及術(shù)后病理才能做出正確診斷。

由于本文為回顧性研究，資料不夠全面，且病例數(shù)較少，有待于今后進(jìn)一步增加病例數(shù)進(jìn)行探討。（本文圖1～4見插圖12-3）

圖1 闌尾黏液性腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移囊性包塊型，內(nèi)部可見密集點(diǎn)狀回聲及多發(fā)分隔（R-CY：右側(cè)囊性包塊） 圖2 闌尾黏液性腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移囊實(shí)混合性包塊型，內(nèi)見較多實(shí)性成分，彩色多普勒血流顯像顯示實(shí)性成分內(nèi)可見血流信號(hào) 圖3 闌尾黏液性腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移大量腹腔積液伴包塊型，腹盆腔多發(fā)局限性低回聲結(jié)節(jié)（箭頭） 圖4 闌尾黏液性腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移大量腹腔積液型，腹盆腔充滿膠凍樣低回聲（ASC：腹腔積液）