韓建邦，俞勝寶，汪穎峰

由于其解剖特點，胸腰椎骨折臨床十分常見［1］，如處理不當，可導致脊柱后凸畸形，并引發(fā)一系列臨床癥狀［2］。后路開放性經肌間隙椎弓根螺釘固定術是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術式，但傳統(tǒng)開放性手術創(chuàng)傷較大，隨著微創(chuàng)理念的提出及微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定技術已廣泛應用于胸腰椎骨折的治療［3-6］。目前，經皮椎弓根釘棒系統(tǒng)多選用萬向椎弓根螺釘，其生物力學穩(wěn)定性較弱［7］，存在骨折復位不佳、術后骨折復位丟失等缺點［8］。為改善臨床療效，本課題組回顧性分析20例采用經皮微創(chuàng)單軸椎弓根螺釘固定治療無神經損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人的臨床效果，并與同期21例行傳統(tǒng)開放性手術的胸腰椎骨折病人比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 納入標準：（1）經X線片和磁共振成像（MRI）確診單椎體胸腰椎骨折，骨折位于T11～L2；（2）無神經損傷；（3）椎管內骨折塊占位小于椎管橫截面積1/4，椎管內無血腫；（4）可行保守治療但不愿接受者。排除標準：（1）合并內臟及顱腦損傷，不宜手術者；（2）嚴重骨質疏松者；（3）病理骨折者；（4）需行椎管減壓者；（5）陳舊性骨折者。

1.1.2 病例分組 本研究共納入2016年7月至2018年5月黃山市人民醫(yī)院41例無神經損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人。按術式分為經皮微創(chuàng)單軸椎弓根螺釘固定組（微創(chuàng)組）（器械由大博醫(yī)療科技股份有限公司提供）20例和后路開放性經肌間隙椎弓根螺釘固定組（開放組）（器械由強生及威高醫(yī)療器械有限公司提供）21例。病人或其近親屬對手術知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。微創(chuàng)組年齡范圍為18～64歲，開放組年齡范圍為20～62歲。兩組病人性別構成比、年齡、骨折部位、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組無神經損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組病人均氣管插管全身麻醉，俯臥位，墊高其骨盆及肩胸部，進行體位復位。

微創(chuàng)組：C臂機透視定位傷椎相鄰上下椎體椎弓根的體表投影，常規(guī)消毒、鋪巾，于椎弓根體表投影的外側約1 cm處做長約1.5 cm的縱形切口，在C臂機的透視下，于左側椎弓根外緣9～10點鐘方向和右側椎弓根外緣2～3點鐘方向穿刺進針至椎體后緣，拔出內芯后插入導針，取出穿刺針管，測量導針深度。逐級擴張置入工作套管，經導針進行攻絲，根據(jù)測量結果選擇椎弓根螺釘并安裝，取出導針。根據(jù)胸腰椎生理弧度折彎縱向連接桿，前凸約10°，將連接桿插入椎弓根螺釘U型槽，預緊上位椎弓根螺帽，按壓連接桿糾正傷椎高度及后凸角度，鎖緊下位椎弓根螺帽，撐開復位并鎖緊上位椎弓根螺帽，再次透視確認骨折復位情況及內固定物位置。

開放組：C臂機透視確定傷椎，以傷椎為中心沿棘突做后正中縱形切口，切開皮膚及腰背筋膜，經椎旁肌暴露傷椎相鄰上下椎體的上關節(jié)突，確定進釘點后向椎體內鉆孔，插入導針，透視證實導針位置正確后攻絲，根據(jù)術中測量選擇并置入椎弓根螺釘，安裝預彎的縱向連接桿，撐開復位，旋緊螺帽，再次透視確認骨折復位情況及內固定位置，沖洗切口，放置切口引流管，縫合切口。

1.2.2 圍手術期處理 術前30 min靜脈滴注抗菌藥物預防感染，術后24 h內停用抗菌藥物，術后第2天指導病人行腰背肌功能鍛煉，術后3個月內坐起或行走時佩戴支具。

1.3 觀察指標記錄切口長度、手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥以及術前、術后1周和術后3個月的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），測量傷椎術前、術后即刻及術后3個月椎體前緣高度比值和Cobb角的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，性別比較、受傷因素、骨折部位、骨折類型等計數(shù)資料比較用χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)用xˉ±s表示，對兩組間的年齡、切口長度、手術時間、出血量、住院天數(shù)、術后切口疼痛VAS評分、ODI、傷椎前緣高度比值及矢狀面Cobb角比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內不同時間點數(shù)據(jù)比較采用重復測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

微創(chuàng)組切口長度、術中出血量及住院天數(shù)均少于開放組（P＜0.05），兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。兩組病人術前VAS評分和ODI均差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組術后1周VAS評分和ODI改善程度均優(yōu)于開放組（P＜0.05）（表3）。兩組病人術后傷椎前緣高度及Cobb角均較術前改善（P＜0.05），同組術后3個月與術后即刻比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間同期比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。開放組1例病人術后7 d出現(xiàn)切口滲液，經換藥治療后愈合，兩組病人術后均未出現(xiàn)神經損傷、內固定失效等并發(fā)癥。典型病人影像資料見圖1。

表2 兩組無神經損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人切口長度、手術時間、術中出血量、住院天數(shù)比較/xˉ±s

圖1 經皮微創(chuàng)單軸椎弓根螺釘內固定治療無神經損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折1例（男，55歲）：A為術前X線、CT及MRI影像資料；B為術后即刻X線片；C為術后3個月復查X線片

表3 兩組無神經損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人術前、術后1周和術后3個月的視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）比較/xˉ± s

表4 兩組無神經損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人傷椎術前、術后即刻及術后3個月Cobb角和椎體前緣高度比值比較/xˉ±s

3 討論

傳統(tǒng)開放性椎弓根釘棒內固定是治療胸腰椎骨折的常用術式，術中多裂肌被廣泛剝離并長時間牽拉，導致肌肉瘢痕化及失神經改變，病人術后常遺留腰背部不適癥狀［9-11］。經皮微創(chuàng)椎弓根內固定技術較大程度的減少了脊柱后方軟組織的干擾，切口小，出血少，基本不破壞脊柱的穩(wěn)定性，術后不良反應少，為越來越多的病人及醫(yī)生所接受［12］。目前，經皮微創(chuàng)椎弓根內固定技術多采用萬向椎弓根螺釘，其釘尾與螺釘間具有活動性，只有在螺帽擰緊后才鎖死，在前屈、后伸運動方向的固定強度較弱［7］，生物力學穩(wěn)定性較差，對傷椎前緣高度的矯正效果不及傳統(tǒng)手術［13-14］。為解決該問題，有學者采用結合傷椎置釘?shù)?枚萬向螺釘固定，報道臨床效果滿意［15-16］。但這樣增加了手術操作的難度，手術時間延長，出血量增多，病人的創(chuàng)傷及手術賈用也會隨之增加?？紤]固定棒安放問題并兼顧復位效果及穩(wěn)定性，有學者選擇使用單平面椎弓根螺釘，并取得滿意的臨床療效［17］。

本研究中，病人全麻后先行體位復位，微創(chuàng)組均選用單軸椎弓根螺釘跨傷椎固定，術中傷椎前緣高度及Cobb角均糾正滿意，切口長度、術中出血量均小于開放組。術后隨訪過程中，病人癥狀改善明顯，傷椎前緣高度及Cobb角均無明顯變化。本研究由于系短節(jié)段固定，手術過程中并不存在置入固定棒困難的情況，同樣能順利完成微創(chuàng)操作，且傷椎前緣高度及Cobb角能夠得到有效維持，成本更低，操作更簡單。

有研究發(fā)現(xiàn)后方平行撐開可引起椎間盤過度撐開，導致術后椎體高度丟失和內固定的失敗率明顯增加［18］。本微創(chuàng)組復位時，全麻后先行體位復位，置釘完成后先預緊上端椎弓根螺帽，然后下壓固定桿，部分糾正傷椎前緣高度和后凸角，再鎖緊下端椎弓根螺帽，最后適當撐開，糾正剩余高度及后凸角，鎖緊上端椎弓根螺帽。在復位塌陷的椎體高度的同時，有效避免了椎間盤的過度撐開。影像學檢查結果表明，這樣不僅可以使骨折得到較好的即刻復位，而且利于骨折復位的維持。

綜上所述，經皮微創(chuàng)單軸椎弓根螺釘內固定和后路開放性經肌間隙椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折療效確切，前者對骨折復位、固定效果與后者無明顯差別，并具有出血少、切口小、恢復快的優(yōu)點。但本研究系回顧性研究，樣本少，隨訪時間短，尚需前瞻性的、大樣本量的長期隨訪予以證實。