朱婧，羅彩鳳，倪益益，宦迎春，呂妃，李敏，劉敏

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。多項(xiàng)研究證實(shí)糖尿病是引發(fā)腦卒中的重要原因［1-2］。多年來，糖化血紅蛋白（HbA1c）成為評價(jià)糖尿病病人血糖控制的金指標(biāo)，但它只能衡量平均血糖水平。血糖波動指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，更能全面、具體地反映體內(nèi)的血糖變化，是糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素［3］。殷璐、董其娟［4］報(bào)道，合并糖尿病的腦卒中病人急性期血糖波動較大，與不良預(yù)后有關(guān)。國內(nèi)關(guān)于2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）并發(fā)IS病人急性期血糖波動的描述大都停留在“大”或“小”的概念上，缺乏動態(tài)描述血糖波動趨勢的研究，對相關(guān)因素的探討較少。因此本研究選取175例T2DM并發(fā)IS病人作為研究對象，探索急性期血糖波動的變化趨勢和影響因素，為制定有效的干預(yù)措施提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1—10月神經(jīng)內(nèi)科2個病區(qū)175例T2DM并發(fā)IS病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性IS參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014年》［5］診斷；既往參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［6］診斷為T2DM。排除標(biāo)準(zhǔn)：非血管性病因?qū)е碌募毙阅X卒中；在治療期接受糖皮質(zhì)激素治療及患有其他影響糖代謝的疾病及治療措施者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人均對所受治療簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 本研究收集病人入院后7 d的相關(guān)資料，主要包括性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、吞咽功能、營養(yǎng)支持方式、空腹及三餐前后末梢血糖測定值。采用洼田飲水試驗(yàn)［7］評估病人的吞咽功能，分為Ⅰ～Ⅴ級，其中I級可判定為不存在吞咽障礙，Ⅱ～Ⅴ級為存在吞咽障礙，等級越高吞咽障礙程度越高。營養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口進(jìn)食、持續(xù)泵入管飼和定時推注管飼。采用空腹血糖變異系數(shù)（coefficient of variability-fasting plasma glucose，CV-FPG）、血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of blood glucose，SDBG）和餐后血糖波動幅度（postprandial glucose excursion，PPGE）分別評估日間血糖波動、日內(nèi)血糖波動和餐后血糖波動，根據(jù)病人的末梢血糖測定值計(jì)算各參數(shù)，具體如下：①CV-FPG：連續(xù)7 d清晨空腹末梢血糖的標(biāo)準(zhǔn)差與平均數(shù)的比值。②SDBG：1 d內(nèi)7個時間點(diǎn)末梢血糖的標(biāo)準(zhǔn)差。③PPGE：1 d內(nèi)三餐后2 h的末梢血糖與其相應(yīng)餐前血糖差值絕對值的平均值，持續(xù)泵入管飼病人的PPGE為泵入后每2小時前后血糖差值的絕對值，定時推注管飼病人的PPGE為每次推注后2 h與推注前的血糖差值的絕對值。

1.2.2 調(diào)查方法 在取得資料收集單位同意后，通過病例資料管理系統(tǒng)查詢2017年1—10月入住該院神經(jīng)內(nèi)科的糖尿病病人住院號，由研究者篩選研究對象，并查閱其電子病例資料及護(hù)理記錄，采用雙人查對的方法收集和錄入研究資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。血糖波動水平分別以CV-FPG、SDBG和PPGE表示。計(jì)量資料以xˉ±s表示，不同時間的血糖波動比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，血糖波動變化曲線繪制采用曲線擬合法。兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，對方差分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目采用LSD法進(jìn)行兩兩比較，影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM并發(fā)IS病人一般情況175例病人中男96例，女79例；年齡（65.71±11.62）歲，范圍為37～93歲；糖尿病病程（7.49±6.92）年，范圍為1～30年；HbA1c為（8.24±1.82）%；空腹血糖為（9.11±3.32）mmol/L；吞咽功能Ⅰ級95例，Ⅱ級32例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例，Ⅴ級23例；經(jīng)口進(jìn)食136例，持續(xù)泵入管飼21例，定時推注管飼18例。

2.2 T2DM并發(fā)IS病人急性期血糖波動的趨勢入院后的7 d內(nèi)，病人CV-FPG為（0.20±0.10）。7 d內(nèi)SDBG為（2.61±0.81）mmol/L，對7 d的SDBG做重復(fù)測量資料的方差分析，發(fā)現(xiàn)時間因素對SDBG的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝3.167，P＝0.009）。7 d內(nèi)PPGE為（2.92±0.99）mmol/L，對7 d的PPGE做重復(fù)測量資料的方差分析，發(fā)現(xiàn)時間因素對PPGE的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.667，P＝0.651）。SDBG和PPGE變化情況見表1。

根據(jù)表1數(shù)據(jù)，以時間為自變量（x），每日SDBG為因變量（y）對數(shù)據(jù)進(jìn)行曲線擬合。應(yīng)用倒數(shù)模型擬合得到的血糖波動變化曲線見圖1，SDBG曲線方程式為y＝0.433x-1+2.095。病人入院后7 d內(nèi)SDBG呈現(xiàn)先快后慢的下降趨勢。整條曲線分為2個階段：入院后1～2 d SDBG快速下降，3～7 d SDBG緩慢下降。

2.3 不同特征的T2DM并發(fā)IS病人急性期血糖波動的比較性別、年齡和糖尿病病程對血糖波動的影響均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對于日間血糖波動，HbA1c、總蛋白、白蛋白和吞咽功能對CV-FPG的影響均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.608，P＝0.010；t＝2.832，P＝0.005；t＝2.053，P＝0.042；t＝-3.409，P＝0.001）。對于日內(nèi)血糖波動，空腹血糖對SDBG的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.425，P＝0.017）。對于餐后血糖波動，吞咽功能和營養(yǎng)支持方式對PPGE的影響均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.752，P＝0.007；F＝16.230，P＜0.001）。見表2。

圖1 2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中病人175例急性期血糖波動的變化曲線

2.4 T2DM并發(fā)IS急性期血糖波動的多元線性回歸分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目（HbA1c、空腹血糖、總蛋白、白蛋白、吞咽功能和營養(yǎng)支持方式）為自變量，分別以各血糖波動參數(shù)（CV-FPG、SDBG、PPGE）為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見表3。變量賦值：吞咽功能（Ⅰ～Ⅴ級分別賦值1～5），營養(yǎng)支持方式（經(jīng)口進(jìn)食＝1，定時推注＝2，持續(xù)泵入＝3）。其余自變量為連續(xù)型變量，按原始數(shù)值進(jìn)入回歸分析。高HbA1c、低白蛋白和吞咽障礙是CV-FPG增高的獨(dú)立影響因素，空腹血糖與SDBG呈正相關(guān)，經(jīng)口進(jìn)食的營養(yǎng)支持方式是PPGE增高的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。

表1 2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中175例急性期血糖波動的變化情況/（mmol/L，xˉ±s）

表2 不同特征的2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中175例急性期血糖波動的比較/xˉ±s

表3 2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中175例急性期血糖波動的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 T2DM并發(fā)IS病人血糖波動整體情況糖尿病病人持續(xù)處于高血糖狀態(tài)，誘使糖化終末產(chǎn)物的生成和蓄積，啟動和加速動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2～5倍。而相對于持續(xù)的慢性高血糖，血糖波動更容易誘發(fā)動脈粥樣硬化［8］，增加T2DM并發(fā)IS病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)性［9］，因此了解血糖波動變化趨勢對控制血糖波動、改善卒中結(jié)局具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM并發(fā)IS病人的日間、日內(nèi)和餐后血糖波動均高于單純糖尿病病人［10-12］，可能是腦卒中應(yīng)激加重糖代謝紊亂的結(jié)果。日內(nèi)血糖波動隨時間推移呈先快后慢的下降趨勢，但始終高于正常參考值［13］?？梢姴∪思毙云谡w血糖波動較大，亟需找出影響T2DM并發(fā)IS病人血糖波動的因素，為其血糖干預(yù)提供依據(jù)。

3.2 T2DM并發(fā)IS病人急性期血糖波動的影響因素分析本研究通過分析T2DM并發(fā)IS病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)日間血糖波動幅度的主要影響因素是HbA1c、白蛋白和吞咽功能。HbA1c被認(rèn)為是評價(jià)長期血糖控制水平的金指標(biāo)，高HbA1c病人平素血糖控制不佳，影響卒中后血糖調(diào)節(jié)能力，增加血糖波動，同時血糖波動又會加重胰島功能受損形成惡性循環(huán)［14］。日間血糖波動與血清白蛋白水平存在負(fù)相關(guān)。急性卒中的生理應(yīng)激會導(dǎo)致機(jī)體高代謝狀態(tài)，損害胰島細(xì)胞分泌胰島素。而胰島素是白蛋白合成的重要調(diào)節(jié)因子，糖尿病病人在胰島素分泌不足時，肝臟白蛋白的產(chǎn)生受損［15］，刺激垂體-腎上腺皮質(zhì)活動，導(dǎo)致過量皮質(zhì)醇的釋放［16］，引起血糖升高。吞咽障礙是增加日間血糖波幅的又一危險(xiǎn)因素，吞咽障礙的嚴(yán)重程度與神經(jīng)損害水平密切相關(guān)［17］，而血糖波動又受到神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的影響，通過神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［18］，因此改善病人吞咽功能可能在血糖波動中發(fā)揮積極作用，但有待于進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，日內(nèi)血糖波動的主要影響因素是空腹血糖。糖尿病病人受到卒中的應(yīng)激影響，血清皮質(zhì)醇分泌增加，胰島素抵抗加重，導(dǎo)致空腹血糖異常。因此，對于空腹血糖異常升高的病人，建議增加夜間血糖的監(jiān)測，并及時調(diào)整降糖藥物種類和劑量以控制空腹血糖水平，從而減小日內(nèi)血糖波動。

本研究結(jié)果顯示，餐后血糖波動的主要影響因素是營養(yǎng)支持方式。經(jīng)口進(jìn)食病人對食物的主觀選擇性大，易造成不合理飲食，而管飼病人采用糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)液，餐后血糖波幅相對較小。另外，本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)泵入比定時推注對餐后血糖波幅的影響更小，與韓玉梁等［19］的結(jié)果不一致，可能是因?yàn)榧毙阅X卒中病人常出現(xiàn)胃腸功能紊亂，持續(xù)泵入可減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，營養(yǎng)液吸收相對穩(wěn)定以促進(jìn)胰島素持續(xù)分泌，有助于減小血糖波動，而間歇性或連續(xù)進(jìn)食被中斷的病人更易發(fā)生低血糖［20］。

綜上所述，糖尿病病人并發(fā)缺血性腦卒中急性期的血糖波動幅度隨時間的推移呈倒數(shù)式減小，HbA1c、空腹血糖、白蛋白、吞咽功能和營養(yǎng)支持方式對血糖波動具有重要影響。臨床應(yīng)予以重視并采取針對性措施減小T2DM并發(fā)IS病人急性期血糖波動，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。