曹浩

上頜第一磨牙是承擔(dān)咀嚼和咬合關(guān)系的重要牙齒，由于萌出早，患齲及牙髓炎、根尖周炎的概率較高［1］，需要進(jìn)行根管治療才能得以保存。上頜第一磨牙根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)復(fù)雜，尤其是近中頰根解剖形態(tài)多樣，除了近中頰根根管以外，在其腭側(cè)常存在近頰第二根管（second mesiobuccal canal，MB2），其根管口隱蔽、根管細(xì)小。導(dǎo)致治療失敗的主要原因是MB2的遺漏［2］。目前關(guān)于上頜第一磨牙MB2發(fā)現(xiàn)率的研究差異很大［3］，在工作中，大多數(shù)臨床醫(yī)生都會有意識的去尋找MB2［4］，同時需要借助輔助儀器幫助尋找。錐形束CT（CBCT）為牙齒的解剖形態(tài)研究提供了三維影像資料，清晰地顯示了牙腔和根管的三維形態(tài)，以便更好的了解根管解剖形態(tài)［5-6］。本研究使用CBCT輔助上頜第一磨牙根管治療中MB2的尋找，以期提高臨床治療中MB2的發(fā)現(xiàn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2018年12月在合肥市第三人民醫(yī)院口腔科就診，診斷為牙髓根尖周病需要進(jìn)行根管治療的上頜第一磨牙136例，病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)臨床檢查及輔助檢查診斷為上頜第一磨牙牙髓炎、根尖周炎、牙隱裂、牙折、牙周牙髓聯(lián)合病變，且病牙具有保留價值，需要進(jìn)行根管治療者；②無明顯系統(tǒng)性疾病及精神疾病，能夠配合治療者；③年齡在10周歲以上；④病人或其監(jiān)護(hù)人知情同意；⑤病人首次治療，具體根管情況不詳，僅根據(jù)是否選擇拍攝CBCT分組。其中69例病人同意在根管治療術(shù)前行CBCT檢查，納入試驗組，男33例，女36例，年齡范圍為11～76歲，年齡（38.9±17.7）歲；67例病人拒絕CBCT檢查，納入對照組，男31例，女36例，年齡范圍為13～70歲，年齡（39.3±18.4）歲，對兩組性別、年齡分別進(jìn)行統(tǒng)計分析（χ2＝0.033，P＝0.865；t＝0.144，P＝0.886），分組構(gòu)成沒有區(qū)別。

1.2 治療步驟①使用橡皮障［7］隔離唾液及其他口腔組織，采用斜方型開髓入口［8］，用球鉆揭頂，并去除覆蓋近頰根管口的牙本質(zhì)懸突，使髓室底完全暴露，器械可直線進(jìn)入根管，常規(guī)清理髓室、探查根管并拔髓，根據(jù)根管的情況選用8號、10號或12號C先鋒銼（CDW）疏通近頰、遠(yuǎn)頰及腭根根管，使用根管長度測量儀（Raypex5，VDW）測定根管長度，使用K銼預(yù)備根管至15號后使用機(jī)用Protaper（登士柏）進(jìn)行根管預(yù)備，同時使用2%的次氯酸鈉溶液和17%的乙二胺四乙酸（EDTA）交替沖洗［9］；②尋找MB2：試驗組分析CBCT圖像，確定有無MB2及MB2根管口位置，若有MB2則使用DG16探針（Hu-Friedy，美國）及C先鋒銼探查并疏通，根管預(yù)備方法同步驟1；對照組憑經(jīng)驗使用DG16探針及C先鋒銼在近頰根腭側(cè)探尋有無MB2根管口，若有MB2，根管預(yù)備方法同步驟1。

1.3 MB2根管的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)［10］①根管通暢；②根管在充填后為獨立的根管或在距根尖5 mm范圍內(nèi)與近頰根管融合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗比較試驗組與對照組性別及MB2發(fā)現(xiàn)率，年齡比較采用成組t檢驗，α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 試驗組和對照組MB2發(fā)現(xiàn)率試驗組69例病牙中，有38例發(fā)現(xiàn)MB2，發(fā)現(xiàn)率為55.1%；對照組67例病牙中，有24例發(fā)現(xiàn)MB2，發(fā)現(xiàn)率為35.8%。兩組相比MB2發(fā)現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.079，P＝0.024）。試驗組和對照組MB2發(fā)現(xiàn)率隨著年齡的增大呈逐漸下降趨勢（見表1，圖1）。

圖1 磨牙近頰第二根管（MB2）發(fā)現(xiàn)率與年齡的關(guān)系

2.2 試驗組MB2典型病例見圖2。

3 討論

上頜第一磨牙根管治療中，近頰根的根管形態(tài)較遠(yuǎn)頰根和腭根復(fù)雜，常存在MB2［11-12］。目前對MB2研究較多，研究方向主要有兩方面，一是臨床方面研究MB2發(fā)現(xiàn)率及提高發(fā)現(xiàn)率的方法［13］，二是解剖方面研究MB2根管口的位置和根管形態(tài)［14］。本研究試驗組在上頜第一磨牙根管治療術(shù)前拍攝CBCT，CBCT能夠真實清晰地顯示了牙腔和根管的三維形態(tài)，為根管的定位提供影像學(xué)指導(dǎo)，MB2發(fā)現(xiàn)率明顯高于術(shù)前未拍攝CBCT組，說明CBCT能明顯提高臨床MB2發(fā)現(xiàn)率，對根管治療具有重要的影像學(xué)指導(dǎo)意義。

表1 不同年齡組MB2發(fā)現(xiàn)例數(shù)及比例/例（%）

圖2 試驗組42歲女性上頜第一磨牙近頰第二根管（MB2）病例：A為術(shù)前CBCT檢查，箭頭所指處顯示16近頰根雙根管影像；B為根管治療完成后轉(zhuǎn)修復(fù)科做冠修復(fù)，行X線牙片檢查，顯示16根管充填適充，近頰根和MB2根完善充填

本研究結(jié)果顯示，MB2發(fā)現(xiàn)率隨著年齡的升高呈逐漸下降的趨勢，兩組在10～20歲年齡組分別為85.7%、75.0%，而≥60歲年齡組降至18.2%、21.4%，原因可能是由于隨著年齡的增加，繼發(fā)性牙本質(zhì)不斷形成，牙髓腔逐漸變?。?5］，MB2根管細(xì)小，發(fā)生增齡性變化后根管逐漸閉塞，增加了根管口定位和根管疏通的難度，同時在CBCT檢查中，當(dāng)根管橫截面積小于分辨率最小值時，影像圖片無法顯示其結(jié)構(gòu)，MB2發(fā)現(xiàn)率隨之下降。

影響MB2發(fā)現(xiàn)率的因素很多，病人方面主要有病人的年齡、開口度、依從性、根管的變異情況，醫(yī)生方面主要有醫(yī)生的根管治療技術(shù)水平、輔助使用先進(jìn)的儀器設(shè)備如CBCT、顯微超聲技術(shù)［16-17］等?？傊谏项M第一磨牙根管治療時，要求臨床醫(yī)師熟悉牙腔及根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)，MB2的解剖位置和形態(tài)，使用輔助設(shè)備，如CBCT，以最大限度的避免遺漏根管，為根管徹底成形和嚴(yán)密合適的三維充填提供前提條件，提高根管治療的成功率。