溫文沛

春天來(lái)了，中華大地百花盛開、春意盎然。人們意氣風(fēng)發(fā)，憧憬未來(lái)。結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)事業(yè)又迎來(lái)了科學(xué)發(fā)展的春天。

眾所周知，我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中大國(guó)，東西、南北發(fā)展不平衡、差異大。廣東省就是其中一個(gè)有代表性的“縮影”，有經(jīng)濟(jì)十分發(fā)達(dá)的珠江三角洲地區(qū)，如廣州、深圳、佛山、中山等，其總國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)占全省的70%，而周邊的粵東西北地區(qū)是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。新中國(guó)成立70年間，結(jié)防事業(yè)經(jīng)歷了跌宕起伏的發(fā)展歲月，廣大的防癆工作者在艱難困苦的條件下為預(yù)防與控制結(jié)核病疫情、保護(hù)人民健康，以及推進(jìn)事業(yè)發(fā)展等方面創(chuàng)建了偉大的功績(jī)[1]。“十一五”期間廣東省發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者343 468 例，治愈率達(dá)91.8%；廣東省較先實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)覆蓋率100%、患者發(fā)現(xiàn)率70%及治愈率85%的全球結(jié)核病防治第一目標(biāo)；“十二五”期間我省發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者308 394例，治愈率達(dá)93.8%；在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了結(jié)核病患病率和死亡率雙下降50%的全球結(jié)核病防治第二目標(biāo)。目前，我省活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為247/10萬(wàn)，涂陽(yáng)患病率為40/10萬(wàn)，分別較1990年下降了50%和65%；實(shí)現(xiàn)了高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率的策略目標(biāo)，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了全球結(jié)核病控制千年發(fā)展目標(biāo)。我省防癆事業(yè)取得的優(yōu)異成績(jī)，與廣東省頗具特點(diǎn)的結(jié)防(慢病)體系所發(fā)揮的巨大作用密切相關(guān)。

從全國(guó)形勢(shì)看，目前結(jié)防服務(wù)體系建設(shè)已不能完全滿足新時(shí)代結(jié)核病防治任務(wù)的需要。一是我國(guó)的結(jié)核病防治人力資源還不能滿足新形勢(shì)下防治工作需要，尤其是基層防治人力資源嚴(yán)重不足；二是大部分縣區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)滯后，所能提供的醫(yī)療服務(wù)水平有限，大約70%的地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)不能開展MTB對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥性檢測(cè)，包括表型與分子藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)。全國(guó)3/4的地市結(jié)防機(jī)構(gòu)不具備開展耐多藥結(jié)核病診療的條件和能力[2]。

2011年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015)的通知》[3]指出：“各地要加強(qiáng)省、市、縣三級(jí)結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系。結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展是高質(zhì)量實(shí)施“十二五”規(guī)劃的基礎(chǔ)。2013年2月公布的《結(jié)核病防治管理辦法》[4]明確了結(jié)核病防治機(jī)制是堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，實(shí)行政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)共同參與的防治機(jī)制；并明確了各級(jí)衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等各方面機(jī)構(gòu)的職責(zé)。

國(guó)家提出的結(jié)核病“三位一體”綜合防治服務(wù)模式的改革，是國(guó)家政策導(dǎo)向、大勢(shì)所趨！結(jié)核病防、治、管“三位”各施所能，各展所長(zhǎng)，結(jié)核病防治服務(wù)質(zhì)量必將得到全面提升，并解決了歷史積存的基層醫(yī)療能力不足，人民群眾不滿意等老大難問題。毋庸置疑，這是我國(guó)結(jié)防事業(yè)高質(zhì)量、高水平科學(xué)發(fā)展的新路子。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)兄弟省在推進(jìn)國(guó)家“三位一體”的模式上取得了不少的經(jīng)驗(yàn)。云南曲靖市疾病預(yù)防控制中心(CDC)徐守先等[5]認(rèn)為，“三位一體”模式對(duì)疑似患者的轉(zhuǎn)診到位、總體到位及涂陰肺結(jié)核的診斷(質(zhì)量)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。福建龍巖市CDC李燕平等[6]認(rèn)為，“定點(diǎn)醫(yī)院”模式在初診率、總到位率和涂陰肺結(jié)核年登記率均高于“疾控模式”；但存在問題是定點(diǎn)醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)銜接不順，定點(diǎn)醫(yī)院診療不規(guī)范，結(jié)防人員資質(zhì)參差不齊等。浙江省CDC陳松華等[7]認(rèn)為，“三位一體”結(jié)核病防治體系作為目前重要的服務(wù)體系模式，在轉(zhuǎn)型或者運(yùn)行中需要當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門診必要的補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)規(guī)范化臨床診療質(zhì)量控制，做好疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能定位，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)等。河南新密市結(jié)防所靳曉偉等[8]認(rèn)為，理順體制、健全制度、厘清責(zé)任是推進(jìn)新體系建設(shè)的前提，新體系建設(shè)將結(jié)核病傳染源的管理作為重中之重，新體系實(shí)施過(guò)程中不能遺忘對(duì)潛伏結(jié)核感染人群的干預(yù)；多體制共存、多元化發(fā)展更能體現(xiàn)醫(yī)療體制改革的精神。

2018年12月18日，習(xí)近平總書記在慶祝改革開放40周年大會(huì)上的重要講話，發(fā)出了新時(shí)代改革開放再出發(fā)新的動(dòng)員令。“偉大夢(mèng)想不是等得來(lái)、喊得來(lái)的，而是拼出來(lái)、干出來(lái)的。”在南粵這片中國(guó)改革開改的前沿陣地，面對(duì)改革任務(wù)我們不只要樹立敢于拼搏、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)臅r(shí)代精神，更要有科學(xué)的改革態(tài)度。廣東結(jié)防體系建設(shè)要實(shí)現(xiàn)“三位一體”高質(zhì)量服務(wù)模式，理論上要得到當(dāng)?shù)馗骷?jí)政府的充分投入，尤其是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)的投入；但實(shí)踐上政府投入是有限的、有地區(qū)差別的，這是我們必須正視的客觀事實(shí)，從而通過(guò)改革、因地制宜地做好各方面的工作。

近70年廣東防癆事業(yè)的發(fā)展歷程昭示了“機(jī)構(gòu)體系的發(fā)展變化與地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)”的真理！正是由于廣東省不平衡、差異大的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，孕育出了多樣化的結(jié)防體系模式。這其中也許有一種能代表我省現(xiàn)階段發(fā)展水平的主流的示范模式，來(lái)引領(lǐng)我省實(shí)現(xiàn)國(guó)家“三位一體”結(jié)防體系的發(fā)展目標(biāo)！

科學(xué)創(chuàng)新，探索一個(gè)適應(yīng)結(jié)防體系自身發(fā)展規(guī)律的主流模式，走出一條高質(zhì)量、高水平的結(jié)核病防治事業(yè)科學(xué)發(fā)展新路子，是擺在敢于先行先試的廣東防癆人面前的新課題、新挑戰(zhàn)。