康淑琴

福建省泉州市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 362000

隨著新生兒醫(yī)學(xué)高速發(fā)展，早產(chǎn)兒救治成功率越來越高，特別是極低出生體重兒存活率越來越高，家庭參與護(hù)理對(duì)提高極低出生體重兒出院后生存質(zhì)量及神經(jīng)預(yù)后也越來越受關(guān)注。袋鼠式護(hù)理(Kangaroo mother care，KMC)是新生兒家庭參與護(hù)理的重要組成部分，又稱作皮膚接觸護(hù)理，是指將新生兒直立式地貼在母(父)親的胸口，使其獲得所需的溫度及安全感，這種方式類似袋鼠等有袋動(dòng)物照顧嬰幼兒的方式，故得此名[1]。國內(nèi)研究多為待早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定后在NICU內(nèi)進(jìn)行家屬參與袋鼠式護(hù)理[2]，本研究將家庭參與護(hù)理時(shí)間提前，并在母嬰同室內(nèi)進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇我院NICU 2017年3月—2018年2月收治的極低出生體重兒126例為觀察對(duì)象，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房治療病情穩(wěn)定達(dá)下列標(biāo)準(zhǔn)后，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組63例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體重為1 000～1 499g，體重增長(zhǎng)至1 700g以上；(2)血氧飽和度、心率穩(wěn)定，不需要持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧及更高級(jí)呼吸支持；(3)腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受，可經(jīng)口喂養(yǎng)，奶量達(dá)100ml/(kg·d)；(4)排除合并嚴(yán)重感染及并發(fā)癥、先天畸形、遺傳代謝疾病等；(5)母親身體健康、無傳染性疾病，且有意愿接受母嬰同室袋鼠式護(hù)理者。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料情況

1.2 方法 兩組極低出生體重兒均繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)醫(yī)學(xué)治療，并為相同診療組負(fù)責(zé)。對(duì)照組早產(chǎn)兒繼續(xù)于NICU監(jiān)護(hù)病房給予置溫箱保溫，監(jiān)護(hù)護(hù)理，監(jiān)測(cè)心率、經(jīng)皮血氧飽和度等指標(biāo)，對(duì)母親進(jìn)行健康宣教、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等。觀察組極低出生體重兒實(shí)施母嬰同室袋鼠式護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方法：(1)由專門負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員對(duì)極低出生體重兒家屬(須為母親或父親)進(jìn)行母嬰同室袋鼠式護(hù)理做宣教指導(dǎo)，主要包括實(shí)施的益處、具體的護(hù)理措施、母嬰同室相關(guān)規(guī)定及感染防控措施等；確定入組后，由家屬簽署知情同意書。(2)達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)后，實(shí)驗(yàn)組患兒由NICU監(jiān)護(hù)病房遷入NICU病區(qū)母嬰同室繼續(xù)治療。NICU病區(qū)母嬰同室設(shè)置為家庭式病房，包括陪護(hù)病房、客廳、廚房，陪護(hù)病房?jī)?nèi)配備有暖箱、吸氧裝置、空氧混合儀、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、輸液器、搶救車等完善的醫(yī)療設(shè)備。家庭病房?jī)?nèi)室溫控制在26℃左右，相對(duì)濕度55%～65%，減少不必要環(huán)境聲音，聲音盡量控制在60分貝以下，并定時(shí)播放背景輕音樂，光線控制較暗，根據(jù)晝夜調(diào)整光線亮度；供陪護(hù)者休息的有搖起功能和舒適扶手的床鋪、躺椅等。家庭病房每天允許2～3名陪護(hù)者，每天允許探視1次，人數(shù)不超過2人，并做好清潔消毒，佩戴口罩、帽子等，病房?jī)?nèi)每天定期消毒2次。(3)母嬰同室袋鼠式護(hù)理分為3次/d，由專業(yè)護(hù)士分別在上午9—12時(shí)、下午14—17時(shí)、晚上19—22時(shí)內(nèi)協(xié)助母親或者父親進(jìn)行1次，2～3h/次，開始階段可適當(dāng)縮短時(shí)長(zhǎng)。結(jié)束袋鼠式護(hù)理后患兒仍于暖箱內(nèi)進(jìn)行治療，生活護(hù)理方面包括喂養(yǎng)、更換尿布均可由家屬與護(hù)士共同參與，其中喂養(yǎng)時(shí)逐漸鍛煉母親親喂方式。(4)袋鼠護(hù)理方法：父母親身體狀況良好，洗浴如廁后進(jìn)行避免中斷干擾，不能使用香水及特殊乳液等護(hù)膚品，不佩戴首飾手表等用品防止發(fā)生意外傷害事件。母(父)親穿著特制袋鼠式護(hù)理服，仰臥在靠椅上，由護(hù)士協(xié)助家屬將嬰兒擺好體位，患兒盡可能赤裸全身頭朝上垂直或60°俯臥于家長(zhǎng)裸露的胸口，家長(zhǎng)用手臂支撐嬰兒背部以及臀部，使身體稍屈曲，其余暴露覆蓋潔凈毯子。袋鼠式護(hù)理期間護(hù)士隨時(shí)予幫助指導(dǎo)，密切觀察生命體征，如果出現(xiàn)異常則立即停止并通知醫(yī)師診治。

1.3 觀察指標(biāo) 極低出生體重兒出院前，護(hù)理人員記錄兩組患兒從入組至出院前住院天數(shù)、體重增長(zhǎng)速度、純母乳喂養(yǎng)率、院感發(fā)生率等指標(biāo)。出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)；(2)體重達(dá)2 000g，經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)水平；(3)不需要吸氧等呼吸支持。出院時(shí)由家屬常規(guī)填寫醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，問卷總分100分，≥90分為對(duì)護(hù)理工作滿意。出院后兩組極低出生體重兒均每個(gè)月由專科醫(yī)師護(hù)士隨訪1次至出院后6個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 平均每日睡眠時(shí)間：家屬記錄每天患兒睡眠時(shí)間，至隨訪結(jié)束以平均值表示；出院每周體重增長(zhǎng)值：出院當(dāng)天測(cè)量并記錄患兒清晨喂奶前、洗澡后裸體重，并指導(dǎo)家屬在出院每周以同樣方式測(cè)量體重，差值為每周體重增長(zhǎng)值；純母奶喂養(yǎng)率：統(tǒng)計(jì)兩組極低出生體重兒出院隨訪6個(gè)月時(shí)，仍為純母奶喂養(yǎng)的例數(shù)；隨訪率：追蹤兩組患兒出院6個(gè)月內(nèi)遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律隨訪的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)法，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒出院前情況比較 在達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)前對(duì)照組4例自動(dòng)出院，不納入統(tǒng)計(jì)分析。出院時(shí)兩組早產(chǎn)兒入組后住院天數(shù)、體重增長(zhǎng)速度、純母乳喂養(yǎng)率以及家屬對(duì)護(hù)理滿意度比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在院感發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒出院前情況比較

2.2 兩組患兒出院隨訪6個(gè)月情況比較 出院隨訪至出院6個(gè)月，對(duì)照組獲得隨訪51例，失訪8例；觀察組獲得隨訪61例，失訪2例；兩組隨訪率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.366，P=0.037<0.05)。兩組早產(chǎn)兒平均每日睡眠時(shí)間、周體重增長(zhǎng)值以及家屬對(duì)護(hù)理滿意度比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而隨訪6個(gè)月時(shí)純母乳喂養(yǎng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒出院隨訪6個(gè)月情況比較

3 討論

袋鼠式護(hù)理最早提出于1978年的哥倫比亞，當(dāng)?shù)貎嚎漆t(yī)生為解決暖箱數(shù)量不足讓一部分低出生體重早產(chǎn)兒由媽媽每天抱著新生兒，盡可能多與早產(chǎn)兒進(jìn)行皮膚接觸以保證嬰兒有足夠體溫；后來發(fā)現(xiàn)這種方法使得嬰兒的存活率提高，而且生長(zhǎng)發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)也都良好，因此袋鼠式護(hù)理得到了發(fā)展[3]。我國早產(chǎn)發(fā)生率排名全球第二[4]，極低出生體重兒發(fā)生率越來越高，袋鼠式護(hù)理在國內(nèi)NICU內(nèi)作為早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的護(hù)理組成部分，越來越得到重視，也取得不錯(cuò)的效果。然而，與國外發(fā)達(dá)國家進(jìn)行KMC相比，國內(nèi)仍存在明顯差距，特別是在KMC開始進(jìn)行時(shí)間的選擇以及KMC實(shí)施時(shí)間長(zhǎng)度控制上。同時(shí)WHO早在2003年就提出來KMC的實(shí)施指南，建議嬰兒在生命體征平穩(wěn)后盡早實(shí)施袋鼠式護(hù)理。本研究極低出生體重兒生命體征平穩(wěn)、體重達(dá)到1 700g后即開始母嬰同室內(nèi)袋鼠式護(hù)理，開始時(shí)間早，KMC持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，取得了良好的效果。有研究表明，袋鼠式護(hù)理促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增加原理包括以下兩點(diǎn)：一是通過與母親早期的皮膚接觸，刺激大腦皮層促使神經(jīng)遞質(zhì)分泌，調(diào)節(jié)生長(zhǎng)激素、甲狀腺素及胰島素水平，促進(jìn)糖原、蛋白質(zhì)及脂肪的合成；二是KMC實(shí)施過程中，早產(chǎn)兒自主活動(dòng)減少，氧氣及熱量的消耗減少，深睡眠時(shí)間頻率增加，有利于早產(chǎn)兒體重的增長(zhǎng)[5]。本文中，觀察組早產(chǎn)兒實(shí)行母嬰同室內(nèi)袋鼠式護(hù)理后，體重增長(zhǎng)速度高于對(duì)照組，隨訪至6個(gè)月時(shí)周體重增長(zhǎng)值、每日睡眠時(shí)間高于對(duì)照組，與研究一致。目前國內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)仍以封閉式護(hù)理為主，主要是因?yàn)樽o(hù)理人員不足以及院內(nèi)感染防控需要；但是新生兒監(jiān)護(hù)室內(nèi)持續(xù)高強(qiáng)度噪音與光線的暴露，容易造成早產(chǎn)兒血氧飽和度下降、心動(dòng)過緩以及呼吸暫停的生理不穩(wěn)定。本觀察早期母嬰同室內(nèi)KMC與國內(nèi)其他研究相比，更早讓極低出生體重兒處于光線、聲音都嚴(yán)格控制的更為舒適的環(huán)境；同時(shí)也為母嬰互動(dòng)提供了足夠的時(shí)間，讓極低出生體重兒盡早吸吮乳頭成為了現(xiàn)實(shí)，盡早讓親子間形成依戀關(guān)系，而盡早地吸吮乳頭可加快產(chǎn)婦的泌乳，也可以提高母親母乳喂養(yǎng)的信心。本文觀察組早產(chǎn)兒出院前純母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組，提示母嬰同室KMC可以有效提高純母乳喂養(yǎng)率，而隨訪至6個(gè)月時(shí)，純母乳喂養(yǎng)率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能提示盡早提供母嬰同室護(hù)理?xiàng)l件，可以提高極低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)率使其獲益，當(dāng)然有待進(jìn)一步研究明確。

有學(xué)者研究表明，積極給予早產(chǎn)兒實(shí)施袋鼠式護(hù)理，可以有效減輕產(chǎn)婦的焦慮、抑郁情緒，并提升其幸福感[6-7]。本文中，兩組患兒在院內(nèi)感染發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患兒住院天數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明母嬰同室內(nèi)袋鼠式護(hù)理在并不增加院內(nèi)感染發(fā)生率基礎(chǔ)上，降低了極低出生體重兒住院天數(shù)，并使其家庭參與式護(hù)理時(shí)間提前，實(shí)施過程安全有效，雖然在產(chǎn)婦精神情緒改善方面未做系統(tǒng)評(píng)估，但是有效提高了家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度。而隨訪至6個(gè)月時(shí)，兩組患兒家屬對(duì)護(hù)理滿意度并沒有明顯提升，提示對(duì)極低出生體重兒出院后持續(xù)護(hù)理指導(dǎo)可能有待加強(qiáng)。

綜上所述，母嬰同室袋鼠式護(hù)理安全可行，可以促進(jìn)極低出生體重兒體重增長(zhǎng)，增加純母乳喂養(yǎng)率，同時(shí)提高家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度，值得臨床推廣運(yùn)用。