劉敏瑜 張建華 王雪珍 秦方丹 蘇林娟

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科CCU 528000

冠心病是一種常見的心血管疾病，近年來，隨著冠心病發(fā)病率逐漸升高，臨床上使用肝素皮下注射的情況十分常見，同時也廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死的治療。那屈肝素鈣是由普通肝素分離合成的一種低分子肝素，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物，其生物利用度高、半衰期長，血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率比普通肝素低，是臨床上預(yù)防血栓形成的有效治療方案[1]。但該藥在皮下注射時容易形成皮下淤斑，是影響患者用藥依從性的首要原因之一[2]。研究表明，集束化護理干預(yù)可以有效改善患者的護理結(jié)局[3]。本次研究對2018年11月—2019年2月本科收治的38例那屈肝素鈣皮下注射患者實施集束化護理干預(yù)，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月—2019年2月于我科使用那屈肝素鈣的住院患者80例為觀察對象，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死33例，非ST段抬高型心肌梗死19例，不穩(wěn)定型心絞痛28例。共注射738頻次。所有觀察對象分為兩組，對照組42例，男26例，女16例；年齡37～87歲，平均年齡61.62歲；體質(zhì)指數(shù)22.4～29.3，平均體質(zhì)指數(shù)25.28；觀察組38例，男26例，女12例；年齡28～79歲，平均年齡61.32歲；體質(zhì)指數(shù)20.6～33.7，平均體質(zhì)指數(shù)25.26。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹部注射范圍內(nèi)皮膚無破損、淤斑、硬結(jié)、色素沉著及瘢痕；(2)無低分子肝素過敏史；(3)凝血功能、血小板計數(shù)、肝功能正常；(4)注射那屈肝素鈣前未使用溶栓藥物；(5)腹部未同時注射其他藥物；(6)使用那屈肝素鈣皮下注射12h/次，2次/d，連續(xù)使用3d以上；(7)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)口服華法林；(2)患出血性疾?。?3)孕婦；(4)患精神障礙疾病無法配合者。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、服藥情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本科統(tǒng)一使用煙臺東誠北方制藥有限公司生產(chǎn)的注射用那屈肝素鈣，規(guī)格為3075AXaIU。用法：用1ml注射器取滅菌注射用水0.5ml溶解藥物，行腹部皮下注射。對照組按照《基礎(chǔ)護理學(xué)》皮下注射方法，排盡空氣[4]，捏起腹部皮膚，垂直進針后回抽無回血方可注射，以臍為中心，臍上下5cm及左右10cm的橢圓形區(qū)域內(nèi)，避開臍周2.5cm為注射范圍，避開紅腫硬結(jié)部位注射。注射時緩慢推注藥物后迅速拔針，取干棉簽按壓約1min。觀察組使用集束化護理進行皮下注射，具體方法如下：(1) 形成集束化護理方案：①查找并了解那屈肝素鈣腹部皮下注射的不良癥狀；②成立注射低分子肝素鈣臨床護理小組：小組成員由心血管專科護士擔(dān)任組長，N3級護理組長擔(dān)任組員，學(xué)歷均為本科及以上；③小組成員詳細(xì)查閱國內(nèi)外低分子肝素皮下注射不良反應(yīng)的相關(guān)文獻，運用循證手段審慎評價及篩選文獻，對篩選后的文獻進行證據(jù)匯總和綜合，根據(jù)證據(jù)的有效性、對患者的適宜性形成標(biāo)準(zhǔn)的那屈肝素鈣皮下注射方法流程，并制定具體護理方案及用具；④成立那屈肝素鈣皮下注射質(zhì)控小組，確定質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，及時反饋執(zhí)行結(jié)果，持續(xù)改進。(2)集束化護理措施：①注射前協(xié)助患者取仰臥屈膝位，盡量放松腹部；②采用科室自行設(shè)計制作的腹部輪換定位卡(圖1)進行腹部注射定位；③參照預(yù)充式肝素針劑的注射方法，無須排盡空氣，注射前留置約0.1ml空氣于藥物頂端；④注射者用左手拇指和食指輕捏起腹部皮膚，使之形成皺褶，右手呈握筆式持針完全、垂直插入皮膚皺褶內(nèi)；⑤注射針插入后無須抽回血；⑥藥物注射速度宜緩慢，注射時間約10s，注射完畢后針頭在皮膚皺褶內(nèi)停留10s再拔除；⑦拔針后按壓約5min，力度為皮膚下陷1cm為宜；⑧操作完畢后對患者及家屬實施健康宣教，詳細(xì)告知患者勿用力按揉、熱敷注射部位，另外避免在注射部位進行理療及系褲帶、皮帶過緊，防止注射區(qū)域形成淤斑；教會患者自我觀察各系統(tǒng)出血表現(xiàn)，如有異常及時告知醫(yī)務(wù)人員；⑨每次注射后護理人員需對患者進行心理評估，注射時利用適當(dāng)技巧分散患者注意力，當(dāng)出現(xiàn)腹部不良反應(yīng)時及時處理，取得信任，提高患者治療依從性。

1.3 評價指標(biāo) 注射完畢12h后、24h后對皮膚淤斑、硬結(jié)情況、淤斑面積進行評估。利用透明毫米軟尺測量其最大淤斑直徑并記錄到注射單，淤斑直徑小于1mm為陰性[5]。

圖1 腹部輪換定位卡實物圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行整理分析，包括描述性統(tǒng)計、t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者注射后12h、24h皮下出血發(fā)生率比較 觀察組注射后12h皮下出血發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，注射后24h兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮下淤斑、硬結(jié)情況比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者注射后12h淤斑面積比較 觀察組注射后12h淤斑面積與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組注射后12h淤斑面積比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

集束化護理策略能有效減少患者皮下出血發(fā)生率，低分子肝素鈣是小分子抗凝藥，其半衰期較長，生物利用度良好，在腹部皮下注射的吸收效果較好且快，不容易受溫度和運動等因素影響[6]，故腹部皮下注射成了當(dāng)前低分子肝素的主要給藥方式，但注射部位局部出血是其主要的不良反應(yīng)[7]。有文獻報道低分子肝素皮下注射時皮下出血發(fā)生率達20.6%～88.9%[8-9]。另外，心肌梗死患者在注射低分子肝素抗凝的同時，還常規(guī)口服拜阿司匹林、波立維、倍林達等多種抗凝藥物，使該類患者比其他人群更易出血[10]，故此極易造成患者及家屬恐懼，對護理工作產(chǎn)生不信任感，滿意度下降甚至糾紛。目前國內(nèi)外研究對輪換注射部位能有效降低皮下出血的發(fā)生率已達成共識[11]。臨床工作中由于患者年齡偏大，記憶力下降，易忘記注射部位，每12h注射1次，如果列入到交班內(nèi)容，太過于繁瑣，從而增加護士的工作量。如何在腹部進行規(guī)律的輪換，又能保證工作的高效及安全性，我科就此問題運用循證方法查找腹部定位卡相關(guān)文獻，根據(jù)科室患者用藥規(guī)律設(shè)計制作出帶有時間指導(dǎo)作用的肝素腹部輪換定位卡(圖1)。其大小為抗凝皮下注射的精確腹部范圍：臍周半徑2.5cm外，上下5cm內(nèi)，左右10cm的橢圓形范圍內(nèi)。該定位卡共含有14個帶有數(shù)字編號的注射部位定位，每個注射部位定位間隔2cm以上，分別用兩種顏色區(qū)分日間及夜間的注射部位，每種顏色的數(shù)字編號分別為1～7號，分別代表星期一到星期天。護士根據(jù)星期天數(shù)及注射時間選擇對應(yīng)的數(shù)字編號進行腹部輪換注射。另外，本文觀察組采用集束化方案形成的那屈肝素鈣注射方法，跟傳統(tǒng)的皮下注射方法不同，留置0.1ml空氣于藥物頂端不僅避免注射前針頭附著藥液造成藥物浪費，且避免拔針時針頭殘留藥液對組織造成損傷。國內(nèi)外研究均有學(xué)者證實留置氣泡注射技術(shù)不僅安全，且能降低注射部位淤斑的發(fā)生率[12-13]。針頭插入后不需抽回血，注射過程中全程保持皮膚皺褶的存在，緩慢注射約10s，注射后停留10s再拔針能有效減少皮下淤斑發(fā)生，與張菊霞等[14]研究結(jié)果一致。

集束化護理策略能提高護理質(zhì)量，改善患者預(yù)后集束化護理方案結(jié)合護理人員的專業(yè)判斷及患者需求，具有較強針對性及目的性，有效保證臨床護理質(zhì)量的同時改善患者預(yù)后[15]。實施集束化護理后，那屈肝素鈣皮下注射的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降。集束化護理從患者注射臥位、注射部位選擇、持針手法、留置氣泡及回抽回血與否、藥物推注時間、拔針等待時間及按壓時間與力度入手，通過整合各項措施，有效減少腹部淤斑、硬結(jié)發(fā)生率，改善護理質(zhì)量，促進醫(yī)療安全，值得臨床推廣。