梁錦倫

廣東省東莞市石碣醫(yī)院婦產(chǎn)科 523290

甲狀腺功能減退(簡稱甲減)是甲狀腺激素合成與分泌不足或生理效應(yīng)降低所引起的代謝性疾病，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，妊娠期女性甲減發(fā)生率為0.3%～0.6%，是經(jīng)臨床證實(shí)的可導(dǎo)致多種母體并發(fā)癥與不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，臨床主張?jiān)缙谟枰约谞钕偌に靥娲委焄1]。而亞臨床甲減是指血清促甲狀腺激素升高而甲狀腺激素正常的甲減情況，也稱輕微型甲減，對(duì)于其對(duì)妊娠結(jié)局的影響以及是否需要行甲狀腺替代治療尚存在爭議。筆者選擇2017年1月—2018年12月在本院建檔并完成分娩的50例亞臨床甲減孕婦為觀察對(duì)象展開觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2017年1月—2018年12月我院50例亞臨床甲減孕婦，全部孕婦均有完整生育檔案并于我院完成分娩，臨床資料齊全。亞臨床甲減診斷依據(jù)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(美國甲狀腺協(xié)會(huì)，2012年)標(biāo)準(zhǔn)[2]，孕中期促甲狀腺素(TSH)>4.0mIU/L，游離甲狀腺素(FT4)正常。依據(jù)治療意愿分為治療組(25例)和未治療組(25例)。另隨機(jī)選取同期我院25例甲狀腺功能正常的健康孕婦為健康對(duì)照組，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，孕中期TSH<3.0mIU/L。三組孕婦均簽署知情同意書，自愿接受干預(yù)方法及孕中晚期甲狀腺功能監(jiān)測，臨床資料完整，排除多胎妊娠、甲減、自身免疫性疾病、既往甲狀腺病史及其他妊娠合并癥。三組對(duì)象基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組基線資料比較

1.2 方法 預(yù)先告知兩組亞甲減孕婦甲功檢測結(jié)果，說明亞甲減潛在危害以及激素可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。在知情同意前提下，予以未治療組孕婦飲食干預(yù)，即通過補(bǔ)充碘鹽、多食用含碘食物、限制脂肪攝入、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白的方式糾正亞甲減癥狀。治療組則在飲食干預(yù)基礎(chǔ)上服用左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010522)，初始劑量25μg，晨起口服，以后每2周復(fù)查1次甲功，根據(jù)指標(biāo)水平及孕周變化個(gè)體化調(diào)整用藥劑量使TSH維持在正常水平至完成分娩。

1.3 觀察指標(biāo) 在所有孕婦孕中、晚期，抽取空腹肘靜脈血5ml，置于枸櫞酸鈉抗凝管中，3 000r/min離心10～15min后，留取上清液備用，采用Elecsys2010型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，電化學(xué)發(fā)光法檢測血清TSH、FT3與FT4水平。觀察三組孕中、晚期甲狀腺功能指標(biāo)TSH、FT3與FT4水平，取每次檢測結(jié)果均值錄入，比較三組妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析本文所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕中、晚期甲功指標(biāo)比較 三組孕中、晚期FT3、FT4相當(dāng)(P>0.05)。治療組孕中期TSH高于健康對(duì)照組，低于未治療組(P<0.05)，孕晚期TSH與健康對(duì)照組相當(dāng)(P>0.05)，低于未治療組(P<0.05)，見表2。

表2 三組孕中、晚期甲功指標(biāo)比較

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.05；與未治療組比較，#P<0.05。

2.2 三組妊娠結(jié)局比較 治療組妊娠結(jié)局與健康對(duì)照組相當(dāng)，妊娠高血壓、糖尿病、早產(chǎn)發(fā)生率及新生兒窒息率均低于未治療組(P<0.05)，見表3。

表3 三組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.05；與未治療組比較，#P<0.05。

3 討論

亞臨床甲減是妊娠期女性常見內(nèi)分泌異常癥狀，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示患病率達(dá)5%～18%[3]。導(dǎo)致妊娠期女性發(fā)生亞臨床甲減的因素眾多，概括為以下幾點(diǎn)：妊娠期女性血雌激素水平升高，加速肝臟甲狀腺蛋白結(jié)合(TBG)，并引起妊娠全過程血清水平增高，該蛋白會(huì)大量結(jié)合甲狀腺素，引起血游離成分降低，造成甲減[4]；人絨毛膜促性腺激素(hCG)與TSH結(jié)構(gòu)類似，血液水平于女性妊娠3個(gè)月時(shí)達(dá)峰，該激素能夠反饋性的抑制垂體甲狀腺軸，同時(shí)競爭性抑制TSH作用，從而導(dǎo)致TSH分泌與合成減低[5]；胎兒從母體中獲取碘制造甲狀腺激素，而妊娠期女性特殊生理改變又造成腎臟碘清除率增加，導(dǎo)致孕婦碘需求量大，如果母體不能獲得需要的碘量，久之損害甲狀腺引起病理改變，也會(huì)導(dǎo)致亞臨床甲減的發(fā)生[6]。另外，自身免疫性甲狀腺炎也會(huì)對(duì)妊娠期女性血甲狀腺激素水平產(chǎn)生影響，有研究指出是碘充足地區(qū)孕婦亞臨床甲減發(fā)生的主要原因[7]。

亞臨床甲減一般缺乏典型臨床癥狀，具有隱匿性，易被忽視和漏診，應(yīng)引起臨床重視。雖然，臨床對(duì)本病病因病機(jī)的研究尚存在不足，但其對(duì)女性妊娠結(jié)局的影響已得到諸多證實(shí)。本次臨床研究對(duì)比觀察亞臨床甲減孕婦與健康孕婦的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示前者妊娠糖尿病、高血壓與早產(chǎn)的發(fā)生率增加，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[8]，但高于文獻(xiàn)報(bào)道水平，考慮與本研究納入病例過少，陽性統(tǒng)計(jì)率偏高有關(guān)。有研究指出，孕婦甲狀腺激素分泌與胎盤激素分泌存在特殊應(yīng)激關(guān)系，加之免疫力影響，易出現(xiàn)分泌異常與代謝障礙，引起不良妊娠結(jié)局。其中，亞臨床甲減TSH升高會(huì)對(duì)內(nèi)分泌功能造成干擾，弱化胎盤激素分泌，進(jìn)而干擾胎盤發(fā)育，有胎盤早剝與誘發(fā)早產(chǎn)的可能。另外，亞臨床甲減也會(huì)對(duì)胎兒器官組織功能發(fā)育產(chǎn)生影響，降低新生兒免疫力，增加新生兒窒息、低體重、畸形、先天性甲減等發(fā)生率。本文中僅未治組發(fā)生1例新生兒窒息，未見亞臨床甲減對(duì)新生兒的明顯影響。

雖然已經(jīng)證實(shí)亞臨床甲減對(duì)母兒存在危害，但對(duì)于孕期是否需要行激素替代治療上缺乏循證支持，臨床亦存在爭議。我國相關(guān)指南指出，對(duì)于TSH 10.0mIU/L以上的亞臨床甲減，需予以甲狀腺激素治療，但對(duì)于TSH高出正常水平但未至上述標(biāo)準(zhǔn)者，則未能明確。本文對(duì)比觀察亞臨床甲減甲狀腺激素治療與未治組患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示治療組妊娠結(jié)局與健康對(duì)照組相當(dāng)，妊娠高血壓、糖尿病、早產(chǎn)發(fā)生率低于未治療組，而且未對(duì)新生兒產(chǎn)生明顯影響。由此可見，予以亞臨床甲減孕婦甲狀腺激素替代治療對(duì)改善妊娠結(jié)局具有積極的促進(jìn)作用，應(yīng)引起臨床重視。