高 強(qiáng) 陳曉君 樊志強(qiáng) 吳小寶

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇七醫(yī)院，福建省南平市 353000

骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折是>50歲人群疼痛及活動受限常見的原因[1]。因椎體壓縮性骨折而造成背痛主要治療方式是以緩和和減輕疼痛的癥狀為主，包括臥床休息，使用止痛藥物及穿著背部支架。但是長時(shí)間臥床更易造成患者加速的骨質(zhì)流失，甚至更進(jìn)而導(dǎo)致功能喪失。而其他治療方式如激素補(bǔ)充，使用雙磷酸鹽類藥物及抑血鈣素，往往于短期內(nèi)無法達(dá)到其治療效果[2]。雖然大部分椎體骨折可在幾個(gè)月后愈合，但仍有部分患者出現(xiàn)頑固性胸腰背部疼痛、甚至需要住院治療及長期照顧。近幾年經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)在臨床上已獲得廣泛的應(yīng)用，主要是將骨水泥注入受到壓迫的椎體、以穩(wěn)定傷椎椎體、進(jìn)而減少疼痛，以盡早恢復(fù)患者的功能[3]。本文回顧性分析2015年2月—2017年2月我院收治并獲得隨訪的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者132例，根據(jù)治療方法的不同將患者分為PVP組77例和保守組55例，對其療效進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2015年2月—2017年2月我院收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者132 例，根據(jù)治療方法不同分為兩組：其中接受 PVP 治療的 77 例作為 PVP 組，進(jìn)行保守治療的 55 例作為保守組。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

注：*采用χ2檢驗(yàn)，#采用t檢驗(yàn)，◎采用秩和檢驗(yàn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(2017年)中關(guān)于的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②同意治療方案，并簽署知情同意書；③年齡70～85歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②骨碎片壓迫至脊髓或脊隨腔，出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀；③嚴(yán)重喪失椎體高度(>50%)；④無法矯正的凝血異常。

1.3 方法 保守組：患者采取臥床休息，在疼痛可以忍受的情況下適當(dāng)采用胸腰背部枕墊，對骨折部位進(jìn)行體位復(fù)位處理，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹雇此幬镆约翱刂乒琴|(zhì)的流失和增進(jìn)骨質(zhì)的儲存等康復(fù)鍛煉措施。PVP組：于介入導(dǎo)管室內(nèi)在大C臂機(jī)動態(tài)監(jiān)視下進(jìn)行。手術(shù)時(shí)患者取俯臥位，于胸前區(qū)、雙側(cè)髂前上棘及雙膝前方墊軟墊。于局部麻醉下操作，1%利多卡因局部浸潤分層注射。使用3.5mm或4.5mm直徑、10～15cm的骨水泥穿刺套管針，自椎弓根體表投影點(diǎn)穿刺進(jìn)入，經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體中中前1/3處，在打入骨水泥前需先打入顯影劑以確定穿刺針位置與靜脈叢未相通，以免造成骨水泥栓塞或外漏。骨水泥灌入過程中若遭到一定之壓力時(shí)即應(yīng)停止，若發(fā)現(xiàn)骨水泥充滿椎體后1/4，或出現(xiàn)有椎體外滲漏時(shí)亦不可強(qiáng)行灌入。雙側(cè)椎弓根注射骨水泥通常可達(dá)到較好的效果，骨水泥注射的整個(gè)過程皆須在大C臂圖像監(jiān)視下進(jìn)行執(zhí)行，以避免骨泥充填不足或滲漏。平均灌入骨水泥的量為3～5ml，選用高顯影椎體成形骨水泥、或加入鋇劑以增加骨水泥顯影性。骨水泥注射滿意后植入內(nèi)芯、緩緩拔出穿刺套管針，患者保持原位至骨水泥凝固。待疼痛緩解(手術(shù)當(dāng)日或第2 天)，鼓勵(lì)患者佩戴腰圍或在TLSO支具保護(hù)下下床活動，如狀況穩(wěn)定患者即可出院。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療后1周和治療后1年的VAS疼痛評分、X線片結(jié)果(Cobb角、椎體壓縮率)、日常生活能力評分。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS疼痛評分將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛。日常生活能力評分采取4分法評定[5]：1分為只能臥床休息，2分為需借助輪椅行走或只能坐立，3分為行走存在困難，4分為行動無明顯困難。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的VAS評分及日常生活能力評分比較 治療前，兩組患者的VAS疼通評分及日常生活能力評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的疼痛癥狀和日常生活能力均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且PVP組患者疼痛VAS評分明顯低于保守組，日常生活能力評分明顯高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS評分及日常生活能力評分對比分)

2.2 兩組患者治療前后X線片結(jié)果比較 治療前，兩組患者的Cobb角和椎體壓縮率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的Cobb角和椎體壓縮率均較治療前減小，且PVP組患者Cobb角和椎體壓縮率明顯小于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后Cobb角和椎體壓縮率對比

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生尿路感染、深靜脈栓塞，無穿刺損傷馬尾神經(jīng)、脊髓及椎體前方血管等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

根據(jù)實(shí)循證醫(yī)學(xué)的精神，筆者將現(xiàn)有的文獻(xiàn)做了一次系統(tǒng)性的回顧，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的療效目前存在分歧。在支持經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療效果的文獻(xiàn)中，患者在接受手術(shù)后，不管疼痛或生活質(zhì)量，都得到顯著的改善，但是這些文章中，卻部分缺乏了使用雙盲試驗(yàn)、隨機(jī)取樣或是對照組等方法來驗(yàn)證其有利的科學(xué)證據(jù)。相反的，另一部分的文章得到的結(jié)論，卻是接受經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)與接受保守治療的患者，在臨床上并未得到有顯著意義差別的成效。Gavaskar AS和Katsumi K等分別搜集了78位及131例一節(jié)或多節(jié)壓縮性骨折的患者接受經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，在符合科學(xué)設(shè)計(jì)的隨機(jī)、雙盲、含有實(shí)驗(yàn)組及控制組的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)下，接受經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的患者，在臨床治療的效果并沒有顯現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。本文結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的疼痛癥狀和日常生活能力均有所改善，且PVP組患者VAS評分明顯低于保守組，日常生活能力評分明顯高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)可以較好地解決骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮性骨折患者的疼痛問題，提高患者的生活質(zhì)量。治療后，兩組患者的Cobb角和椎體壓縮率均較治療前減小，且PVP組患者Cobb角和椎體壓縮率明顯小于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PVP能明顯增大椎體強(qiáng)度，糾正脊柱畸形，且恢復(fù)椎體高度不易丟失。另外，兩組患者均未發(fā)生如骨水泥滲漏、尿路感染、下肢深靜脈栓塞，穿刺損傷馬尾神經(jīng)、脊髓及椎體前方血管等嚴(yán)重并發(fā)癥。表明通過詳細(xì)的術(shù)前評估和術(shù)中全程影像監(jiān)視條件下，可以明顯提高PVP手術(shù)的安全性。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在臨床上確實(shí)可減輕患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量，減少遠(yuǎn)期脊柱畸形風(fēng)險(xiǎn)，并且操作安全性高，值得臨床推廣。