董小通

河南省南陽市骨科醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科 473000

頸椎管狹窄癥(CCS)是臨床較為常見的頸椎病理類型，外科手術(shù)治療是目前臨床治療此病的主要方式之一，其中后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)、單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式，有研究指出[1]，兩種術(shù)式治療CCS均可取得良好的臨床療效，但患者在術(shù)后極易發(fā)生C5神經(jīng)麻痹(C5P)等并發(fā)癥，影響患者康復(fù)。因此比較何種術(shù)式對患者影響較小，并對患者神經(jīng)功能恢復(fù)更好具有重要意義。本文對CCS患者采用后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)與單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，旨在分析其有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2017年3月本院收治的CCS患者共91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過CT、X線等影像學(xué)檢查確診為CCS，家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段病變、頸部骨折、頸部惡性腫瘤患者。經(jīng)過隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為兩組：對照組45例，男28例，女17例；年齡38～69(53.67±7.03)歲；病變節(jié)段：C3～C5共20例，C3～C7共25例。觀察組46例，男29例，女17例；年齡40～70(54.88±6.17)歲；病變節(jié)段：C3～C5共19例，C3～C7共27例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在手術(shù)前常規(guī)監(jiān)測生命體征，采用俯臥位，使用C臂機(jī)對頸椎節(jié)段進(jìn)行定位。觀察組采用單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，在術(shù)中椎管狹窄部位嚴(yán)重的一側(cè)為門側(cè)，術(shù)者在患者脊柱一側(cè)使用磨鉆將其椎板鉆開，并沿著側(cè)塊交界處和椎板采用磨鉆將全層椎板磨透；在對側(cè)將外層的骨皮質(zhì)磨開，直至到椎板內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)作為門軸；在門軸的一側(cè)將剩下的椎板打開，對狹窄的椎管處擴(kuò)張?zhí)幚?，清理硬脊膜和其他部分上的黃韌帶，對狹窄的椎管處減壓后將微型鋼板固定于各頸椎椎體的側(cè)塊部與對側(cè)椎板上。對照組采用后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)，同樣采用C臂機(jī)確定手術(shù)頸椎部位，將合適的螺釘鉆入椎體，并采用螺釘對雙側(cè)各狹窄頸椎側(cè)塊固定置入，同時(shí)將螺釘置入C7的椎弓根部，采用椎板鉗和磨鉆將椎體的椎板及棘突去除，進(jìn)行椎管減壓操作，另外檢查各部位增生的黃韌帶，將其切除。在術(shù)后對患者負(fù)壓引流，并預(yù)防傷口感染，拔除引流管后可佩帶頸托下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能：兩組患者采用日本骨科協(xié)會(JOA)頸椎神經(jīng)功能評分表[2]評價(jià)其術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的神經(jīng)功能情況， 得分越低代表患者神經(jīng)功能恢復(fù)越差。(2)C5P發(fā)生情況：患者并無發(fā)生脊髓功能病變，但在術(shù)后肱二頭肌及三角肌出現(xiàn)1級以上的肌力減弱，并伴有上臂外側(cè)、肩部的感覺功能減弱，部分患者有肩部疼痛則為C5P。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能對比 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的JOA評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月JOA評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者JOA評分比較分)

注：與術(shù)前相比，★P<0.05。

2.2 C5P發(fā)生情況對比 對照組共發(fā)生10例C5P，發(fā)生率為22.22%(10/45)，觀察組則發(fā)生3例C5P，發(fā)生率為6.52%(3/46)，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

研究顯示[3]，CCS是一種嚴(yán)重危害自身神經(jīng)功能的疾病，多由于頸椎后縱韌帶及黃韌帶骨化、發(fā)育性頸椎管狹窄及頸椎間盤突出等原因造成，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不良臨床癥狀。目前臨床上主要由非手術(shù)治療與手術(shù)治療，非手術(shù)治療多采用理療、制動等對癥處理，雖然可暫緩患者的臨床癥狀，但卻不能根治。手術(shù)治療主要采用后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)、單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)兩種術(shù)式，臨床效果顯著，但術(shù)后存在的并發(fā)癥較多。采用何種術(shù)式治療CCS應(yīng)在臨床進(jìn)一步研究。

資料顯示[4]，CCS患者由于長時(shí)間的頸椎管狹窄，會造成其正常的頸椎解剖位置發(fā)生變化，導(dǎo)致局部生物力學(xué)改變，而生物力學(xué)的改變不僅會產(chǎn)生一系列的臨床癥狀，且會影響患者的神經(jīng)功能。在臨床研究中，分別對患者采用不同的術(shù)式，其中在行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中，手術(shù)過程無須切除患者的頸椎骨性結(jié)構(gòu)如椎板等，因此就避免了局部微小瘢痕壓迫頸髓，并且可以保證手術(shù)后患者頸椎的穩(wěn)定，另外，增加開門側(cè)的穩(wěn)定可防止在術(shù)中發(fā)生關(guān)閉現(xiàn)象，進(jìn)而對術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。而行后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)的患者，在術(shù)中可以通過頸椎后移的操作來減輕頸髓的壓力，另外對頸椎增加釘棒內(nèi)固定可保證頸椎的正常生理曲度，改善神經(jīng)功能，但此術(shù)式對患者頸椎的破壞較大，出現(xiàn)瘢痕、粘連等造成頸椎管二次狹窄，因此會導(dǎo)致患者出現(xiàn)二次手術(shù)的可能性。對比兩組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的JOA均高于術(shù)前，但兩組組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種術(shù)式對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

有文獻(xiàn)顯示[5-6]，經(jīng)后路椎板減壓術(shù)后，患者的頸椎不易活動，因此神經(jīng)牽拉度變大，容易造成C5P；而單開門椎管擴(kuò)大術(shù)易造成頸髓兩側(cè)的減壓程度不一致，而導(dǎo)致門軸不穩(wěn)，極易引起單側(cè)C5神經(jīng)的牽拉現(xiàn)象，造成C5P。在本文中，觀察組的C5P發(fā)生率低于對照組，說明單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)對患者造成的影響較小，進(jìn)一步通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，C5P的發(fā)生與神經(jīng)根的栓系有相關(guān)性，在行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中，對頸椎的固定作用，減少了脊髓的漂移現(xiàn)象，因此不易對患者的神經(jīng)造成牽拉，另外此術(shù)式對患者頸椎的活動度有所保留，患者可以通過自身調(diào)節(jié)姿勢的方式減輕神經(jīng)的緊繃，避免C5P的發(fā)生；而后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)雖然可以改善患者術(shù)后的頸椎活動度，但在術(shù)后患者不易調(diào)整頸椎姿勢，造成神經(jīng)持續(xù)緊繃，且增加脊髓的漂移現(xiàn)象，引起神經(jīng)根栓系受壓，增加C5P的發(fā)生。值得注意的是，栓系效應(yīng)可以發(fā)生在頸段各神經(jīng)，但C5的椎體在頸椎正常生理曲度的最高處，且C5神經(jīng)根最短，因此常好發(fā)C5P。

綜上所述，單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)與后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)均能改善CCS患者神經(jīng)功能，但后路椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)易造成C5P的發(fā)生，值得臨床醫(yī)生進(jìn)一步應(yīng)用研究。