李光寶 尹建文

邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院，湖南省邵陽市 422000

腰椎間盤突出癥是常見的腰椎病變類型，腰椎間盤突出癥患者髓核、纖維環(huán)、軟骨等腰椎間盤組成部位均存在不同程度的退行性病變，在外力作用下導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核組織脫出，從而壓迫相鄰脊神經(jīng)根，引起下肢麻木、疼痛等一系列癥狀。腰椎間盤突出癥病程長，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療起效慢，且易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療可直接解除神經(jīng)根壓迫狀況[1]。目前醫(yī)療技術(shù)逐漸進(jìn)步，椎間孔鏡技術(shù)在脊椎手術(shù)中的運(yùn)用逐漸增多，實(shí)施椎間孔鏡技術(shù)治療可減少傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快。為明確經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的運(yùn)用效果及安全性，本文對(duì)收治的30例腰椎間盤突出癥患者實(shí)施了經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月1日—2018年5月31日我院骨科收治的60例腰椎間盤突出癥患者納入研究。借助雙盲隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組男14例，女16例，年齡45～79歲，平均年齡58.6歲(s=11.2)；病程6個(gè)月～7年，平均病程3.6年(s=2.1)；病灶節(jié)段：L3～4段9例，L4～5段14例，L5～S1段7例。研究組男15例，女15例，年齡46～80歲，平均年齡62.9歲；病程6個(gè)月～6年，平均病程3.2年；病灶節(jié)段：L3～4段10例，L4～5段15例，L5～S1段5例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可展開以下對(duì)比，且得到倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施行骨盆片、腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，腰椎CT、MRI等檢查確診為腰椎間盤突出癥者，患者均存在不同程度的腰部疼痛、下肢疼痛癥狀；單節(jié)段腰椎間盤突出者；實(shí)施保守治療無效，需實(shí)施手術(shù)治療者；患者及家屬了解并簽署知情同意書；意識(shí)清晰、一般資料完整者；年齡<80歲者；可進(jìn)行正常言語溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他嚴(yán)重組織、器官、系統(tǒng)病變者；腰椎間盤炎癥及其他骨科疾病者；存在腰椎手術(shù)史者；中途退出研究、失訪者；手術(shù)不耐受者；哺乳期；孕產(chǎn)婦；治療配合度較差、精神障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組給予后路椎板開窗髓核摘除術(shù)治療,對(duì)患者均進(jìn)行氣管插管全身麻醉，去其仰臥位，要求腹部墊空。借助C臂機(jī)下進(jìn)一步確定患者的病變間隙位置。將病變椎間隙作為中心點(diǎn)，在其后路正中做一3cm切口，借助骨剝與電刀進(jìn)行分離，使得關(guān)節(jié)突及椎板充分顯露，利用椎板鉗咬除患者的上位椎板部分下緣。開展間隙開窗之后將硬膜外黃韌帶取出，使其神經(jīng)根和硬膜囊充分地暴露，隨后利用神經(jīng)根拉鉤牽拉神經(jīng)根、硬脊膜向。使其突出椎間盤組織顯露，徹底清除突出髓核組織，進(jìn)一步確認(rèn)神經(jīng)根、椎管及硬膜囊松解程度，之后利用生理鹽水沖洗患者的切口，縫合即可。

研究組實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，對(duì)患者均實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，根據(jù)患者實(shí)際狀況實(shí)施經(jīng)椎間孔側(cè)后方入路或經(jīng)椎板間隙后方入路。經(jīng)椎間孔側(cè)后方入路：采取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床使患者胸腹部懸空，腰部略后凸，椎間隙后側(cè)張開。對(duì)L3～4者于棘突中線旁開10cm左右穿刺；L4～5、L5～S1者于棘突中線旁開12～14cm穿刺。在X線透視下克氏針體表定位腰部穿刺部位，畫線標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，貼無菌手術(shù)薄膜，1%利多卡因局麻，逐層穿刺至上關(guān)節(jié)突尖部，正側(cè)位X線透視滿意后，將穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間隙內(nèi)，以美藍(lán)染色變性髓核組織。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲做長約0.8cm切口，逐級(jí)置入導(dǎo)棒、三級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，透視導(dǎo)管位置良好后，拔出導(dǎo)管，以環(huán)踞逐級(jí)打磨上關(guān)節(jié)突前上部，擴(kuò)大椎間孔，保證工作套管能置入盤黃間隙。插入椎間孔鏡，調(diào)整工作通道及鏡頭方向，探查椎管，確定受壓迫的髓核組織，以髓核鉗抓出，用雙極射頻消融椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織，止血并行纖維環(huán)成形。術(shù)中持續(xù)生理鹽水閉式灌洗，囑患者咳嗽見硬膜囊搏動(dòng)良好后退出椎間孔鏡，縫合皮膚，無菌敷料包扎。經(jīng)椎板間隙后方入路：俯臥位，棘突中線旁開0.5cm切口入路，全麻或局麻，切開皮膚，逐層擴(kuò)張，直達(dá)黃韌帶，籃鉗咬除1.0cm×1.0cm黃韌帶，開窗達(dá)硬膜外腔，清晰辨認(rèn)硬膜囊及該節(jié)段走行神經(jīng)根，將工作套管滑過神經(jīng)根外側(cè)抵在下方突出髓核組織上，同上述方法逐步咬除髓核，作間隙成形，后續(xù)操作方法同前?；颊咝g(shù)后均臥床24h，行脫水等對(duì)癥處理。下床活動(dòng)時(shí)需用腰圍保護(hù)，術(shù)后8周內(nèi)避免彎腰、重體力勞動(dòng)，適當(dāng)行腰背肌鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)患者療效、疼痛、腰椎功能障礙狀況。療效在術(shù)后3個(gè)月用改良 Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：癥狀消失，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，下肢感覺及肌力正常者為優(yōu)；癥狀減輕，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，下肢感覺及肌力四級(jí)以上者為良；癥狀減輕，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，下肢感覺及肌力有效改善為可；癥狀、肌力為改善或加重，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性者為差[2]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月使用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛狀況，VAS總分0～10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重，使用Oswestry功能障礙(ODI)指數(shù)評(píng)價(jià)腰椎功能共9項(xiàng)，總分45分，ODI為實(shí)際分?jǐn)?shù)占總分的百分比，百分比越高功能障礙越明顯[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 患者均成功完成手術(shù)，研究組恢復(fù)優(yōu)12例，良8例，可9例，差1例，優(yōu)良率為96.67%。對(duì)照組恢復(fù)優(yōu)10例，良8例，可5例，差7例，優(yōu)良率為76.67%。研究組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.192 3，P=0.022 6)。

2.2 兩組疼痛、功能障礙狀況比較 術(shù)前，兩組患者的患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月研究組相較于對(duì)照組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、表2。

表1 兩組疼痛情況比較分)

表2 兩組功能障礙情況比較

3 討論

當(dāng)前人類生活習(xí)慣、工作習(xí)慣等發(fā)生巨大變化，腰椎間盤突出癥發(fā)生率也明顯升高，給患者造成極大的身心痛苦，及早解除神經(jīng)根壓迫及刺激狀況是腰椎間盤突出癥治療的內(nèi)容[5]。目前臨床針對(duì)保守治療無效的腰椎間盤突出癥，多實(shí)施手術(shù)治療。以往治療腰椎間盤突出癥的方法主要為開放手術(shù)，手術(shù)過程中需進(jìn)行椎板開窗、剝離肌肉及韌帶，且操作中存在椎管及神經(jīng)牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，安全性不高[6]。

椎間孔鏡技術(shù)由美國Anthony Yeung教授在1999年首創(chuàng)，我國于2009年開始使用椎間孔鏡，目前椎間孔鏡技術(shù)正逐漸成熟，其在臨床上的運(yùn)用也逐漸增多。方衛(wèi)軍等人[7]的研究中實(shí)施經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于后路椎板開窗髓核摘除術(shù)，證實(shí)實(shí)施椎間孔鏡技術(shù)治療創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。實(shí)施椎間孔鏡技術(shù)治療時(shí)，入路方式較多，其中經(jīng)椎間孔側(cè)后方入路對(duì)極外側(cè)型椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄者適用性高，經(jīng)椎板間隙后方入路對(duì)合并髂脊高者適用性高[8]，因此對(duì)患者實(shí)施以上兩種方式入路，結(jié)果顯示，研究組患者恢復(fù)優(yōu)良率相對(duì)于對(duì)照組明顯提升，且術(shù)后1 周、1個(gè)月、3個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明實(shí)施椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療可有效減輕患者疼痛，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，效果良好，分析原因是實(shí)施椎間孔鏡技術(shù)時(shí)可在局麻下完成手術(shù)，術(shù)中可將小尺寸內(nèi)窺鏡直接置入椎間盤突出部位，通過電視屏幕清晰顯現(xiàn)病灶部位，且可通過器械直接將突出組織摘除，且可一并處理骨性狹窄狀況，促進(jìn)解剖結(jié)果恢復(fù)，消除神經(jīng)根壓迫及刺激，減輕疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)；此外，該術(shù)式可避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的影響，且術(shù)后瘢痕小，不影響椎旁肌肉和韌帶，對(duì)椎板影響小，使術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好[9-10]。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥治療中應(yīng)用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)效果顯著，可有效改善疼痛及功能障礙狀況。