楊長青

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，福建省莆田市 351100

上消化道黏膜下腫物(Submucosal tumor, SMT)統(tǒng)指位于上消化道黏膜層及以下的占位性病變[1-3]。隨著電子胃鏡檢查的廣泛應(yīng)用，黏膜下腫物的檢出率越來越多。由于病變在黏膜層下，常規(guī)內(nèi)鏡難以定位，而術(shù)前內(nèi)鏡下活檢病理又難以定性。隨著超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasound, EUS)檢查應(yīng)用的發(fā)展與深入，諸如間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、異位胰腺、類癌等上消化道SMT經(jīng)EUS診斷后得到了更適合的治療指導(dǎo)策略。本文通過回顧在我院接受超聲內(nèi)鏡檢查患者資料，探討超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下腫物治療策略的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月—2019年3月期間因常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜下腫物而在我院進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡檢查患者163例為觀察對象。其中，男83例，女80例；年齡25～78歲，平均年齡(45.86±2.09)歲；腫物位置：胃部腫物77例、十二指腸腫物70例、食管腫物10例、結(jié)直腸腫物6例。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)電子胃鏡檢查主要診斷均為上消化道黏膜下腫物；(2)EUS報(bào)告清楚地記錄了上消化道SMT病變的部位、大小、層次來源、回聲高低均勻與否等，對病變作出診斷并提供治療策略；(3)臨床資料較完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)上消化道黏膜下腫物為惡性病變；(2)未接受EUS診斷治療策略而直接行手術(shù)治療；(3)治療資料或病理資料不詳或缺失。

1.2 方法 首先，胃鏡初步診斷為黏膜下腫物[6]；其次，超聲內(nèi)鏡進(jìn)一步對黏膜下腫物進(jìn)行診斷，可以得到高清的黏膜表面、黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層和漿膜外組織，以及腫物的部位、大小、層次來源、回聲高低均勻與否等，并有高年資醫(yī)師對SMT進(jìn)行定位、定性和提供治療策略；再次，患者根據(jù)EUS提供的治療策略選擇相應(yīng)的治療方案，可以選擇的治療策略有：隨訪觀察、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡隧道技術(shù)(DETT)等[7]。最后，所有病患經(jīng)EUS提供的治療策略切除上消化道SMT并將腫物送病理檢查。EUS治療策略的改變判斷標(biāo)準(zhǔn)：EUS治療策略不超過該由外科手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)上消化道SMT的部位、大小、層次來源、回聲高低均勻情況；(2)與EUS提供SMT治療策略的一致率；(3)與術(shù)后SMT病理檢查相比，EUS的定位準(zhǔn)確率和定性準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS25.0(IBM Inc.,Chicago,IL,USA)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上消化道SMT特點(diǎn) 超聲內(nèi)鏡檢查確診163例上消化道黏膜下腫物，直徑范圍為0.5～7.0cm，平均直徑為(1.86±0.29)cm。根據(jù)高清的超聲圖像以及腫物的部位、大小、層次來源、回聲高低均勻與否等信息，診斷平滑肌瘤67例、胃腸道間質(zhì)瘤46例、異位胰腺24例、脂肪瘤16例、神經(jīng)鞘瘤2例和囊腫8例，共163例。

2.2 與EUS提供SMT治療策略的一致率 超聲內(nèi)鏡檢查后提供治療策略163例。結(jié)果3例接受隨訪觀察處理，其余160均優(yōu)先接受內(nèi)鏡下治療。其中，腫物經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡隧道技術(shù)(DETT)切除的成功率分別為100.0%(103/103)、95.6%(43/45)、75.0%(9/12)。失敗的5例患者進(jìn)一步轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療并獲得成功，失敗原因均與腫物較大(>3cm)有關(guān)。實(shí)際治療與超聲內(nèi)鏡治療策略的一致率為96.9%(158/163)。

2.3 超聲內(nèi)鏡檢查與術(shù)后病理檢查的比較 與術(shù)后病理檢查相比，超聲內(nèi)鏡檢查的定位準(zhǔn)確率和定性準(zhǔn)確率分別為98.8%、93.9%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1和表2。

表1 定位準(zhǔn)確率比較

表2 定性準(zhǔn)確率比較

3 討論

上消化道黏膜下腫物屬于消化系統(tǒng)疾病，病變起源于胃壁深層，逐步侵犯到黏膜層，形成可發(fā)現(xiàn)的腫物[8]。隨著人們生活方式的改變，近幾年消化道黏膜下腫物的發(fā)病率越來越高，其發(fā)病復(fù)雜，與很多因素聯(lián)合作用有關(guān)，包括亞硝酸類食物、真菌毒素類食物、胃管損傷及尾部疾病等[9]。由于消化道黏膜下腫物的發(fā)病率較高，而且該病的致殘率和致死率也較高，需引起臨床的高度重視。臨床上對上消化道黏膜下腫物一般采用手術(shù)的治療方式，但由于定位不準(zhǔn)確、手術(shù)視野不清晰，導(dǎo)致腫物切除的成功率較低。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，將超聲內(nèi)鏡用于臨床上消化道黏膜下腫物的治療，其效果顯著。超聲內(nèi)鏡技術(shù)是一種將超聲與內(nèi)鏡相結(jié)合的技術(shù)，適合用于臨床消化道的檢查和治療，其是采用微型高頻的超聲探頭，將探頭安置在內(nèi)鏡的頂端，再將內(nèi)鏡送入胃部，可以通過微型探頭觀察消化道的具體情況和發(fā)生病變部位等[10]。通過研究可以發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡的檢查效果與病理檢查幾乎一致，而且其還可以應(yīng)用于臨床的手術(shù)開展，為手術(shù)提供精準(zhǔn)的腫物定位和開闊的手術(shù)視野，提高了手術(shù)的成功率。

用超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下腫物進(jìn)行檢查，可以對患者的消化道部位進(jìn)行超聲實(shí)時(shí)掃描，可以獲得清晰的胃腸道層次結(jié)構(gòu)，獲得臨近臟器的圖像，分析腫物的組織學(xué)特征，從而判斷上消化道黏膜下腫物的類型，給出治療方案[11]。

本文中患者通過超聲內(nèi)鏡選擇EMR、ESD、DETT等治療方式，各手術(shù)的患者數(shù)分別為103例、45例、12例。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，由內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下注射術(shù)發(fā)展而來，通過超聲內(nèi)鏡，大塊切除部分黏膜，目的是將病變黏膜完整切除[11]。內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)是一項(xiàng)新的治療手段，擁有較好的臨床應(yīng)用前景，具有創(chuàng)傷小、多個(gè)部位多次治療、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)在內(nèi)鏡下一次性完全切除病變腫物，免除了開腹手術(shù)的痛苦和器官的切除。而且ESD治療面積較大且形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫物的效果十分顯著，腫物切除的成功率高達(dá)96.9%。消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)是利用內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立一條位于黏膜肌層與固有肌層之間的通道，通過該通道進(jìn)行黏膜層側(cè)、固有肌層側(cè)及穿過固有肌層到消化管腔外的治療技術(shù)[12]。本文結(jié)果顯示腫物切除成功率為EMR 100.0%、ESD 95.6%、DETT 75.0%。另外，163例病患的手術(shù)治療中，有5例手術(shù)失敗，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，失敗原因與腫物較大(>3cm)有關(guān)。實(shí)際治療與超聲內(nèi)鏡治療策略的一致率為96.9%。與術(shù)后病理檢查相比，超聲內(nèi)鏡檢查的定位準(zhǔn)確率和定性準(zhǔn)確率分別為98.8%、93.9%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下腫物治療策略的選擇有價(jià)值，這與其良好的定位準(zhǔn)確率和定性準(zhǔn)確率有關(guān)。