湯朝輝

湖北省竹溪縣中醫(yī)院普外科 442300

胃癌是臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，大部分患者確診時(shí)已處進(jìn)展期，胃癌組織已侵入胃壁肌層及漿膜層，嚴(yán)重影響預(yù)后。目前，該病治療以外科手術(shù)為主。腹腔鏡胃癌根治術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢受到關(guān)注。但胃部及鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且胃癌轉(zhuǎn)移途徑偏多，故針對胃癌根治手術(shù)是否會加快微轉(zhuǎn)移、加重炎性反應(yīng)逐漸成為研究重點(diǎn)。腹腔沖洗液癌胚抗原(CEA)與多巴胺脫羧酶(DDC)是臨床胃癌微轉(zhuǎn)移的重要衡量指標(biāo)。已有研究[1]將其應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的評估。本研究則納入進(jìn)展期胃癌患者185例，旨在進(jìn)一步探討腹腔鏡根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果及對腹腔沖洗液CEA、DDC及炎性因子的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年2月本院收治的進(jìn)展期胃癌患者185例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合進(jìn)展期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)胃鏡、病理學(xué)等證實(shí)；(2)具有腹腔鏡或開腹根治手術(shù)指征；(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其他惡性腫瘤；(2)血液系統(tǒng)疾病；(3)心、肝、腎功能不全；(4)術(shù)前有免疫治療、化療接受史；(5)有腹部其他手術(shù)史；(6)手術(shù)禁忌。按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組(腹腔鏡根治組，96例)、對照組(開腹根治組，89例)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 研究組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)：全麻，建立氣腹，保持穩(wěn)定腹內(nèi)壓。做觀察孔(臍下緣置入Trocar 12mm)、主操作孔(左側(cè)腋前肋緣置入Trocar 10mm)、輔助操作孔(右側(cè)腋前線肋緣下5mm及臍左、右5mm各偏上5mm Trocar)；腹腔鏡直視下，超聲刀離斷大網(wǎng)膜，切除胰腺包膜、橫結(jié)腸系膜前葉，完成胃部游離；行淋巴結(jié)清掃，后上腹部做5cm切口，行全胃切除、消化道重建。腹腔放置引流，止血，術(shù)畢。對照組行開腹胃癌根治術(shù)：全麻，上腹正中做16cm長切口，剝離進(jìn)入腹部，超聲刀行胃部游離，清掃淋巴結(jié)，后操作同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療情況及效果。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)。氣腹建立后(手術(shù)開始)、關(guān)腹前(手術(shù)結(jié)束)，收集患者腹腔沖洗液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測CEA、DDC水平，試劑源自上海酶聯(lián)生物科技公司。(3)炎性因子。術(shù)前、術(shù)后7d，采集患者靜脈血3ml，通過散射免疫比濁法測定CRP水平(芬蘭ORION公司)，ELISA測定IL-6、IL-10水平(上海森雄科技實(shí)業(yè)公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況及效果比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療情況及效果比較

2.2 兩組腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較 手術(shù)開始兩組腹腔沖洗液CEA、DDC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)結(jié)束兩組腹腔沖洗液CEA、DDC水平均升高(P<0.05)，而研究組腹腔沖洗液CEA、DDC均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組炎性因子水平比較 術(shù)前兩組炎性因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組CRP、IL-6、IL-10水平均升高(P<0.05)，研究組CRP、IL-6水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

進(jìn)展期胃癌病患腹腔內(nèi)可能存在游離癌細(xì)胞及微轉(zhuǎn)移病灶，其與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后關(guān)系密切。CEA是上皮源性腫瘤的重要標(biāo)記物，腹腔沖洗液CEA濃度能夠預(yù)測腹腔轉(zhuǎn)移情況，其作為預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。術(shù)前腹腔沖洗液CEA濃度愈低，提示腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小，愈高提示預(yù)后較差[3]。DDC作為腫瘤微轉(zhuǎn)移重要指標(biāo)，參與兒茶酚胺類激素合成，在腫瘤細(xì)胞增殖及血管新生中具有重要作用，并可影響神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤生長。有關(guān)研究表明，腹腔鏡胃癌術(shù)患者腹腔沖洗液CEA、DDC濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)顯著低于開腹術(shù)患者，腹腔鏡術(shù)更具腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移預(yù)防優(yōu)勢[4]。本研究中，手術(shù)結(jié)束研究組腹腔沖洗液CEA、DDC均低于對照組，驗(yàn)證了上述研究，提示腹腔鏡術(shù)式相比開腹術(shù)產(chǎn)生游離癌細(xì)胞風(fēng)險(xiǎn)小，考慮為腹腔鏡術(shù)以抓鉗鉗夾組織，減輕了組織損傷，有助于降低游離癌細(xì)胞脫落、溢出率。

表3 兩組腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較

注：at、aP示組內(nèi)比較檢驗(yàn)值；bt、bP示手術(shù)開始組間比較檢驗(yàn)值；ct、cP示手術(shù)結(jié)束組間比較檢驗(yàn)值。

表4 兩組炎性因子水平比較

注：at、aP示組內(nèi)比較檢驗(yàn)值；bt、bP示術(shù)前組間比較檢驗(yàn)值；ct、cP示術(shù)后組間比較檢驗(yàn)值。

本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃癌根治術(shù)操作復(fù)雜、難度大，腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、操作熟練度等要求相對高，這需要臨床醫(yī)師積累更豐富經(jīng)驗(yàn)及操作技巧，以縮短手術(shù)時(shí)間。淋巴結(jié)清掃數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異提示腹腔鏡術(shù)式可達(dá)到與開腹術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃效果。研究組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組。與有關(guān)研究相似。考慮為腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，可減少出血量；腹腔鏡直視下解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚，可準(zhǔn)確操作，避免損傷，減輕術(shù)后疼痛，進(jìn)而利于胃腸功能恢復(fù)，縮短肛門排氣及住院時(shí)間。

炎性因子方面，CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可結(jié)合炎癥反應(yīng)信號通路相關(guān)蛋白，加劇患者應(yīng)激反應(yīng)。IL-6作為促炎因子是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)頗為敏感的炎性標(biāo)志物。IL-10則作為抗炎因子，對促炎因子形成拮抗反應(yīng)，抑制機(jī)體炎癥。研究表明，機(jī)體創(chuàng)傷與CRP、IL-6表達(dá)呈正相關(guān)，而IL-10水平升高，利于炎性反應(yīng)減輕[5]。本研究中，術(shù)后研究組CRP、IL-6水平低于對照組，IL-10水平高于對照組。提示腹腔根治術(shù)對患者創(chuàng)傷小，IL-10分泌抑制性低，利于控制炎癥反應(yīng)，這對CRP、IL-6介導(dǎo)腫瘤微轉(zhuǎn)移有一定預(yù)防效用。但腹腔根治術(shù)亦存在缺陷，如手術(shù)器械被腫瘤細(xì)胞污染可能造成切口腫瘤轉(zhuǎn)移；腫瘤細(xì)胞脫落后可直接種植于腹膜[6]。因此，術(shù)中應(yīng)強(qiáng)化無瘤操作技術(shù)，注意病變完整切除，降低腫瘤種植轉(zhuǎn)移率。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡根治術(shù)治療效果理想，有助于降低腫瘤微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能及術(shù)后恢復(fù)。本研究的不足在于樣本量少、觀察時(shí)間短，今后還有待行進(jìn)一步大樣本、長期觀察的檢驗(yàn)研究。