文／蔡林海

老齡化事業(yè)里的“雙軌制”

國家衛(wèi)健委在2019 年老年健康宣傳周的活動中指出，推進(jìn)健康老齡化，是建設(shè)健康中國的重要組成部分，也是積極應(yīng)對人口老齡化的長久之計。

對于老年人來說，身心健康才是幸福感和安心感的重要源泉。所以，老齡事業(yè)應(yīng)該在加大護(hù)理床位供給能力、照護(hù)好失能老人的同時，推進(jìn)健康老齡化，面向廣大的老年群體，及時開展失能預(yù)防，把延長老年人的健康壽命作為一項(xiàng)重要工作推進(jìn)。

所謂“健康壽命”，是世界衛(wèi)生組織(WHO)在2000 年提出的概念，它是指從人均壽命中減去“需要依賴日常性的、持續(xù)性的醫(yī)療和照料護(hù)理而生存的時期”的壽命。在這樣的時期里，老年人的生活品質(zhì)不高，談不上有幸福感。延長健康壽命的目標(biāo)，就是要縮短老年人“需要依賴日常性的、持續(xù)性的醫(yī)療和照料護(hù)理而生存的時期”。如此一來，才能把增強(qiáng)老年人的幸福感、讓老年人擁有幸福晚年的政策目標(biāo)落到實(shí)處。

在應(yīng)對社會老齡化的過程中，日本積極開展失能預(yù)防，在延長人均壽命的同時，縮小人均壽命和健康壽命之間的差，取得了積極的效果，其經(jīng)驗(yàn)值得我國研究借鑒。

日本從2005 年開始逐步嘗試向預(yù)防老年人失能失智、延長老年人健康壽命的方向傾斜，并且確立了老齡化事業(yè)的“雙軌制”，即“養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)”和“失能預(yù)防服務(wù)”并舉的老齡化政策體系和社會養(yǎng)老服務(wù)體系，一方面要照料護(hù)理好失能失智的老年人，另一方面則要重點(diǎn)預(yù)防普通的老年人失能或失智、延長老年人的健康壽命。

“高齡虛弱”何解？

日本老年醫(yī)學(xué)界通過有關(guān)老年人健康和失能的長期跟蹤調(diào)查和大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在影響健康壽命、導(dǎo)致老年人失能的主要原因中，認(rèn)知癥所占的比重高達(dá)18.7%、腦血管疾患為15.1%、高齡虛弱為13.8%、骨折和跌倒為12.5%、關(guān)節(jié)疾患為10.2%、心血管疾患為4.7%、以及其他原因?yàn)?4.9%。

這組數(shù)據(jù)告訴我們，在影響或者危害健康壽命、導(dǎo)致失能的主要原因中，慢性?。X血管疾病和心血管疾病）為19.8%，老年綜合癥（包括關(guān)節(jié)疾病、骨折跌倒、認(rèn)知癥和高齡虛弱在內(nèi)）的比例為55.2%?？梢哉f，慢性病和老年綜合癥是影響或危害健康壽命、導(dǎo)致老年人失能的兩大原因。

比起慢性病，“老年綜合癥”稱得上是一個新概念，是指伴隨著年齡的增加（加齡）而出現(xiàn)的身心功能衰退的各種癥狀，包括高齡虛弱、認(rèn)知癥、關(guān)節(jié)疾患、跌倒骨折、大小便失禁等多達(dá)50 種。“老年綜合癥”的主要特點(diǎn)是，難以按照現(xiàn)有疾病分類法進(jìn)行分類、用常規(guī)的體檢手段難以檢查、并非是致命性的癥狀等。其中最主要的一個癥狀是“高齡虛弱”。

什么是“高齡虛弱”？“高齡虛弱（Frailty）”是指伴隨著年齡的增加和人體老化而出現(xiàn)的身心功能衰退、應(yīng)對身心障礙的能力下降和日常生活能力障礙的狀態(tài)，大量的研究報告指出，“高齡虛弱”是健康壽命即將結(jié)束的狀態(tài)。大約有70%的老年人會從健康的狀態(tài)經(jīng)過“高齡虛弱”的階段進(jìn)入到失能的狀態(tài)，也可以說，“高齡虛弱”是一個處于健康和失能的中間狀態(tài)。

早在上個世紀(jì)80 年代美國和歐洲的老年醫(yī)學(xué)界就提出了“高齡虛弱”的概念，在2001 年，美國老年醫(yī)學(xué)專家弗瑞德（Fried）建立了“高齡虛弱”的分析模型，在此基礎(chǔ)上，歐洲老年醫(yī)學(xué)界設(shè)立了有關(guān)高齡虛弱的專業(yè)研究機(jī)構(gòu)并開發(fā)了“高齡虛弱”的評估體系。2014 年，日本老年醫(yī)學(xué)會建立了符合亞洲人特點(diǎn)的“高齡虛弱”理論研究和評估體系，并且應(yīng)用于日本介護(hù)保險的失能預(yù)防實(shí)踐。

從健康狀態(tài)到失能狀態(tài)的“高齡虛弱模式”

從“健康”到“失能”

老年醫(yī)學(xué)界在大量的實(shí)證研究中也發(fā)現(xiàn)，老年人從健康狀態(tài)到失能狀態(tài)，主要有兩個基本模式，一是“慢性病模式”；另一種就是“高齡虛弱”模式。

在“慢性病模式”中，老年人從健康狀態(tài)到失能狀態(tài)，呈現(xiàn)出“直下型”的特點(diǎn)。老年人或因?yàn)橥话l(fā)的腦卒中以及惡性腫瘤而陷入半失能的狀態(tài)，或因?yàn)樾难芗不家约疤悄虿【C合癥而發(fā)展到失能的狀態(tài)，或因?yàn)榉窝锥劳觥?/p>

在“高齡虛弱模式”中，老年人從健康狀態(tài)到失能狀態(tài)，呈現(xiàn)出“漸進(jìn)型”的特點(diǎn)。老年人往往因?yàn)檎J(rèn)知癥、關(guān)節(jié)疾患和跌倒骨折、大小便失禁等各種老年綜合癥從健康狀態(tài)進(jìn)入到失能半失能的狀態(tài)。

由于其漸進(jìn)型的特點(diǎn)，“高齡虛弱”成為導(dǎo)致老年人失能的主要原因。高齡虛弱主要包括兩方面，一是“加齡性肌肉衰減癥”，隨著年齡的增加，人體肌肉的量縮減、肌肉衰弱力量減弱、體力下降，容易跌倒骨折；二是“加齡性運(yùn)動器官癥候群”，隨著年齡的增加，骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉等人的運(yùn)動器官出現(xiàn)骨疏松癥、變形性關(guān)節(jié)癥、變形性腰椎癥、脊椎管狹窄癥等各種障礙，導(dǎo)致老年人的平衡能力下降、支撐能力和活動能力衰退等。

美國老年醫(yī)學(xué)專家弗瑞德研究發(fā)現(xiàn)，如果通過評估確認(rèn)老年人處于“高齡虛弱”的狀態(tài)，那么3 年之內(nèi)，該老人發(fā)生日常生活能力障礙的相對危險度將增加2 倍，初次住進(jìn)醫(yī)院的相對危險度將增加1.3 倍，死亡的相對危險度將增加2.2 倍。如果老年人處于“高齡虛弱”的狀態(tài)，健康壽命將隨之結(jié)束，而生物學(xué)的壽命（人均壽命）也將變短，特別是對于75 歲以上的“后期高齡老人”來說，“高齡虛弱”是危害健康壽命的主要“殺手”。

“高齡虛弱”還具有多面性，除了身體上的虛弱，如體重減少、肌肉力量下降、步行速度變慢、身體活力下降等；還有認(rèn)知和精神上的虛弱，如認(rèn)知障礙、憂郁、意欲下降等；以及社會性的虛弱，如空巢老人的孤獨(dú)、外出減少、社會交往減少、貧困、單獨(dú)進(jìn)食等。

失能預(yù)防，維系75%的幸福

如此高危又輻射時間長，且影響面廣，那么，高齡虛弱是否能夠提前干預(yù)，減緩進(jìn)度且縮短狀態(tài)時間？

發(fā)達(dá)國家的研究成果表明，當(dāng)老年人處于“高齡虛弱”狀態(tài)時，如果及時地有針對性地進(jìn)行干預(yù)的話，可以調(diào)動人體的恢復(fù)能力，幫助老年人在某種程度上恢復(fù)到健康的狀態(tài)，這就是“高齡虛弱”的“可逆性”。而歐洲老年醫(yī)學(xué)專家的跟蹤調(diào)查進(jìn)一步顯示，對處于“高齡虛弱”的老年人進(jìn)行干預(yù)的話，大約有75%的對象虛弱狀態(tài)會有明顯改善甚至可以恢復(fù)到健康狀態(tài)，有25%的對象會由“高齡虛弱”的狀態(tài)陷入“失能狀態(tài)”直到死亡。這些研究成果為開展失能預(yù)防提供了科學(xué)依據(jù)。

失能預(yù)防和慢性病預(yù)防有何不同？

首先是預(yù)防的對象不同。一般而言，慢性病預(yù)防的對象是中壯年以上的龐大全體，自然也包括60 歲以上的老年人；而失能預(yù)防的對象是60 歲以上的老年人群體。

其次，兩者預(yù)防的內(nèi)容有所不同，一般而言，慢性病預(yù)防是指宣傳和普及慢性病預(yù)防的基礎(chǔ)知識，幫助中壯年以上的群體改善日常生活習(xí)慣、增強(qiáng)身體健康、預(yù)防發(fā)病，同時，通過定期的體檢及時發(fā)現(xiàn)慢性病，早發(fā)現(xiàn)早治療，對于已經(jīng)患有慢性病的患者，在治療的同時要做好慢性病管理，防止病情惡化。這就是“慢性病預(yù)防模式”。

具體而言，“失能預(yù)防”是在地區(qū)照護(hù)服務(wù)中心的安排和指導(dǎo)下，開展以下內(nèi)容：針對本地區(qū)70 歲以上的老年人開展失能風(fēng)險的評估；早期發(fā)現(xiàn)有失能風(fēng)險的老年人；為有失能風(fēng)險的老年人制作失能預(yù)防服務(wù)計劃書，確定“維持、改善”的預(yù)防目標(biāo)；提供失能預(yù)防的干預(yù)服務(wù)；對失能預(yù)防服務(wù)的效果定期進(jìn)行評估，一方面防止或者延緩有失能風(fēng)險的老年人陷入失能的狀態(tài)，另一方面要防止已經(jīng)失能或半失能的老年人重度化。