文／王孝勇

對(duì)于醫(yī)院來講，按病種“一口價(jià)”收費(fèi)對(duì)于傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)是一件里程碑意義的事件，是醫(yī)院收費(fèi)方式的重大變革。從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角度來說，按病種收費(fèi)就變成了按病種付費(fèi)，也是醫(yī)保支付方式的一次探索。筆者以山東省立醫(yī)院為例，探討按病種付費(fèi)過程中存在的難題，為今后的醫(yī)保支付方式改革提供建議。

按病種付費(fèi)的初嘗試

根據(jù)國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，山東省物價(jià)局、衛(wèi)計(jì)委和人社廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于駐?。ú浚俟⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)有關(guān)問題的通知》，自2017 年12 月31 日起試行。首批推出 105 個(gè)病種，其中西醫(yī)病種100個(gè)，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種5 個(gè)。凡主診斷、主操作符合實(shí)施按病種收費(fèi)的患者均納入按病種收費(fèi)范疇。

2018 年5 月，山東省社保局發(fā)布《關(guān)于省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施按病種付費(fèi)有關(guān)問題的通知》，提出針對(duì)省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施辦法：對(duì)《通知》中涉及的101 個(gè)病種納入統(tǒng)籌支付范圍。對(duì)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出定額支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，不納入統(tǒng)籌支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，不得轉(zhuǎn)嫁給患者；實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于定額支付標(biāo)準(zhǔn)的，低于的部分由省直醫(yī)保資金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為醫(yī)務(wù)性收入。對(duì)包含除外耗材的19 個(gè)病種，省社保局于2018 年11 月發(fā)布《關(guān)于對(duì)省直醫(yī)療保險(xiǎn)部分病種實(shí)施按病種付費(fèi)有關(guān)問題的通知》，19 個(gè)含除外耗材項(xiàng)目病種實(shí)行基本醫(yī)保最高限額支付，即實(shí)行含除外耗材的醫(yī)?！按虬敝Ц稑?biāo)準(zhǔn)。按月結(jié)算，年底統(tǒng)算。

山東省立醫(yī)院醫(yī)保辦組織協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)部、物價(jià)科、住院部、信息部等各相關(guān)部門，積極推進(jìn)相關(guān)工作。首先確定按病種收費(fèi)的流程：物價(jià)科維護(hù)按病種收費(fèi)項(xiàng)目信息；醫(yī)生工作站提示單病種的疾病編碼、手術(shù)編碼和收費(fèi)信息；患者出院時(shí)，醫(yī)保審核窗口對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行審核并確定是否按病種收費(fèi)結(jié)算；審核通過的患者到住院部結(jié)算。其次是信息網(wǎng)絡(luò)部門根據(jù)流程開發(fā)審核結(jié)算程序。再次，開展政策宣傳和對(duì)醫(yī)師等有關(guān)人員的培訓(xùn)。四是探索院內(nèi)按病種收費(fèi)執(zhí)行情況的績效考核與激勵(lì)措施。

2018 年7 月19 日，醫(yī)院第一例單病種順利結(jié)算。首例按病種付費(fèi)的省直醫(yī)?；颊咭蚰X梗死于7 月8 日入神經(jīng)內(nèi)科接受溶栓治療，7 月19 日好轉(zhuǎn)出院。該患者按腦梗死(靜脈溶栓術(shù))收費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是27000 元。此次住院費(fèi)為23062 元，按病種付費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷了19856 元，個(gè)人負(fù)擔(dān)3206 元，相比按項(xiàng)目結(jié)算個(gè)人自付金額減少了1372 元；結(jié)余的3938 元醫(yī)院留用。截至2019 年3 月，已按單病種收費(fèi)結(jié)算患者122 人次，涉及22 個(gè)病種，按數(shù)量排前三位的是甲狀腺癌(甲狀腺癌根治術(shù))、直腸息肉(經(jīng)內(nèi)鏡良性腫物切除術(shù))、乳腺癌(乳腺腫物切除術(shù))，占比64%，總費(fèi)用190.38 萬元。醫(yī)保部門實(shí)際撥付169.48 萬元，結(jié)余57.46 萬元?；颊咦愿堵蕿?2%，比普通按項(xiàng)目結(jié)算低5個(gè)百分點(diǎn)左右。低于定額結(jié)算的有120人次，超定額結(jié)算2 人次。

政策執(zhí)行中的困境

醫(yī)院在政策執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)了一些問題，這也導(dǎo)致了一些病例無法按病種收費(fèi)結(jié)算。

病種少，對(duì)應(yīng)難。由于按病種收費(fèi)的病種數(shù)量有限，部分醫(yī)保患者病情復(fù)雜，有合并癥、并發(fā)癥，還有多個(gè)出院診斷，對(duì)應(yīng)單病種收費(fèi)結(jié)算比較困難，如結(jié)腸息肉伴胃息肉、高血壓、冠心病、腦梗塞等；再如經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸良性腫物切除，息肉較小的可以做電切手術(shù)治療，較大的需行結(jié)腸多發(fā)息肉EMR 術(shù)，治療費(fèi)用較高。還有一些以前未納入醫(yī)保的病種，如唇裂、腭裂、斜頸，政策要求也將其納入按病種收費(fèi)結(jié)算。

信息化、編碼和臨床路徑等基礎(chǔ)性支持不到位。（1）信息方面，醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接需要技術(shù)支持。文件出臺(tái)時(shí)，相應(yīng)的結(jié)算系統(tǒng)還未推出，其間的工作流程確定和優(yōu)化缺少信息網(wǎng)絡(luò)支持，如由醫(yī)師還是由醫(yī)保審核人員來確定單病種，對(duì)應(yīng)的疾病編碼和手術(shù)術(shù)式編碼由誰來填寫和審核，實(shí)施過程遭遇很多困難。（2）編碼方面，單病種的診斷編碼和手術(shù)術(shù)式編碼通常是在病人出院后，經(jīng)病歷質(zhì)控人員審核，由病案科專職人員編寫。編碼一般在病人出院后10 個(gè)工作日內(nèi)完成，因此患者在出院時(shí)不能即時(shí)確定疾病診斷編碼和手術(shù)編碼是否符合按病種收費(fèi)結(jié)算的要求，需要給病人掛賬，等診斷編碼和手術(shù)編碼確定后方能結(jié)算。但問題隨之出現(xiàn)，未完成出院結(jié)算，患者的社會(huì)保障卡是鎖定的，這就影響病人在這段時(shí)間到門診看病。（3）臨床路徑方面，文件要求按病種收費(fèi)需有相應(yīng)的臨床路徑，但醫(yī)院面臨的實(shí)際情況是，所列的單病種有完備臨床路徑的、有臨床路徑但需完善的、尚未建立臨床路徑的各占三分之一。

無法滿足患者的個(gè)性化需求。如白內(nèi)障等耗材除外項(xiàng)目的19 種疾病，因同類耗材國產(chǎn)與進(jìn)口的價(jià)格差距較大，一些患者要求使用價(jià)格高的進(jìn)口耗材，這會(huì)導(dǎo)致超過按病種收費(fèi)定額，科室不愿意按單病種收費(fèi)結(jié)算，同時(shí)也無法讓患者就耗材差價(jià)單獨(dú)繳費(fèi)。

上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)不利于按病種收費(fèi)政策執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求結(jié)算時(shí)上傳費(fèi)用明細(xì)，衛(wèi)生行政部門要求提供患者住院費(fèi)用明細(xì)（日清單）。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)實(shí)際住院費(fèi)用與按病種收費(fèi)定額有差異時(shí)，醫(yī)院解釋工作復(fù)雜。甚至有的患者看到按病種收費(fèi)結(jié)余較多時(shí)，會(huì)要求出院帶更多的藥品。

另外，由于按病種付費(fèi)改變了按項(xiàng)目付費(fèi)的流程和方式，涉及醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、病案、物價(jià)、住院、財(cái)務(wù)、信息網(wǎng)絡(luò)等多個(gè)環(huán)節(jié)調(diào)整，醫(yī)院內(nèi)部如何協(xié)調(diào)也是面臨的困難之一。而且，目前文件未確定按病種付費(fèi)退出的條件和流程，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也未就此進(jìn)行考核。醫(yī)院尚未建立按病種付費(fèi)的績效考核機(jī)制，未能就“結(jié)余留用”進(jìn)行績效激勵(lì)，也未對(duì)退出率進(jìn)行嚴(yán)格的管理。

醫(yī)院需轉(zhuǎn)變管理理念

按病種付費(fèi)方式改革的初衷是通過“超額自負(fù)、結(jié)余留用”的原則，鼓勵(lì)醫(yī)院對(duì)所推出的單病種進(jìn)行自主控費(fèi)，節(jié)省醫(yī)?；稹０床》N收費(fèi)與臨床路徑相結(jié)合，有助于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障參保人員的權(quán)益；按病種付費(fèi)對(duì)疾病編碼和手術(shù)術(shù)式編碼的統(tǒng)一和嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，也有助于醫(yī)院推進(jìn)規(guī)范化和精細(xì)化管理。

按病種付費(fèi)是從按項(xiàng)目付費(fèi)向DRGs 付費(fèi)過渡的一種支付方式，是DRGs 付費(fèi)的前期準(zhǔn)備和鋪墊。按病種付費(fèi)不僅僅是付費(fèi)模式的變化，更多的是醫(yī)院運(yùn)營管理理念和模式的轉(zhuǎn)變。首先，推動(dòng)臨床醫(yī)師和參?；颊邔?duì)收費(fèi)觀念的轉(zhuǎn)變。從按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種“一口價(jià)”付費(fèi)，其目的是“結(jié)余留用”激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，規(guī)范臨床診療，合理控費(fèi)，讓參?；颊攉@益，同時(shí)為DRGs 的試點(diǎn)和推進(jìn)積累經(jīng)驗(yàn)。其次，需推進(jìn)按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)性工作。2017年 1 月，國家發(fā)改委和國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種付費(fèi)工作的通知》，已明確要逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。這些基礎(chǔ)性工作一方面需要盡快出臺(tái)國家標(biāo)準(zhǔn)，一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)盡快補(bǔ)齊短板。

一個(gè)文件的出臺(tái)和落地、落實(shí)需要政策制定者、政策執(zhí)行者和政策對(duì)象的協(xié)同。按病種付費(fèi)政策的成效也取決于醫(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者的合力推進(jìn)。醫(yī)保經(jīng)辦部門要深入調(diào)研，科學(xué)制定支付標(biāo)準(zhǔn)，增加政策的可操作性，并加強(qiáng)監(jiān)督和考核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重規(guī)范化、精細(xì)化管理的要求，優(yōu)化流程，規(guī)范診療，推進(jìn)信息化建設(shè)，尤其是要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，爭取其密切配合和廣泛參與，并建立院內(nèi)醫(yī)保相關(guān)部門高效協(xié)作和聯(lián)動(dòng)機(jī)制。同時(shí)，也要加大對(duì)醫(yī)保政策的宣傳，獲得參?；颊呃斫?、信任和支持。