陳昀霞 鄒鋒

口腔頜面外科主要是對面部軟組織疾病、顳頜關(guān)節(jié)疾病、口腔器官疾病、頸部疾病等治療的醫(yī)學(xué)專科,在手術(shù)治療中,圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用非常重要［1］。當(dāng)前抗菌藥物濫用問題比較嚴(yán)重,這既會延長患者的治療時間,使其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重,又產(chǎn)生不良不反應(yīng)和耐藥菌。避免抗菌藥物濫用,使抗菌藥物的應(yīng)用更加合理化,已經(jīng)成為臨床研究的重要內(nèi)容［2］。本文探討口腔頜面外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性,從本院口腔頜面外科擇取338 例手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～12 月在本院進(jìn)行口腔頜面外科手術(shù)的338 例患者作為研究對象,其中男165 例,女173 例；年齡3～83 歲,平均年齡(39.26±22.57)歲；其中79 例為清潔手術(shù),249 例清潔-污染手術(shù),10 例為污染手術(shù)。

1.2 方法 對所選患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行分析,主要涉及抗菌藥物使用情況、聯(lián)合用藥情況、藥物給藥途徑分析及不合理情況分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率分析 338 例患者中有20 例患者沒有使用抗菌藥物,頭孢菌素類、林可酰胺類及硝基咪唑類構(gòu)成比分別為51.45%、3.39%及45.16%。見表1。

2.2 聯(lián)合用藥情況分析 318 例使用抗菌藥物的患者中使用1 種抗菌藥物的50 例(15.72%),其中45 例(14.15%)為口服給藥,5 例(1.57%)為靜脈輸注給藥；2 種藥物聯(lián)用的245 例(77.04%),其中158 例(49.69%)為口服給藥,87 例(27.36%)為靜脈輸注給藥；3 種及4 種藥物聯(lián)用均為序貫療法,分別為12 例(3.77%)和11 例(3.46%)。見表2。

2.3 抗菌藥物用藥時間分析 141 例患者在術(shù)前0.5～2 h 給藥,其中口服給藥患者有61 例,靜脈輸注給藥患者80 例；177 例患者在術(shù)后給藥。所有手術(shù)在2 h 內(nèi)完成,無出血量＞1500 ml 情況,依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,療程判定標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ類切口的用藥時間≤24 h,Ⅱ類切口用藥時間亦為≤24 h,Ⅲ類切口用藥時間≤48 h 為用藥時長合理。見表3。

表1 抗菌藥物使用情況分析(n,%)

表2 聯(lián)合用藥情況分析［n(%)］

表3 患者抗菌藥物用藥時間［n(%)］

2.4 抗菌藥物使用不合理情況分析 318 例患者有303 例抗菌藥物使用不合理,其中9 例聯(lián)合用藥不合理,10 例給予劑量不合理,16 例給藥頻次不合理,61 例給藥方式不合理,177 例給藥時機不合理,30 例術(shù)后用藥時間過長。見表4。

表4 患者抗菌藥物使用不合理情況分析［n(%)］

3 討論

在口腔頜面外科手術(shù)中,圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用可以預(yù)防和治療細(xì)菌感染,對患者切口愈合有促進(jìn)作用,可以提升治愈率,避免術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,減輕患者痛苦。若圍手術(shù)期未合理應(yīng)用抗菌藥物,則會增加臨床耐藥菌株,使細(xì)菌感染防治難度增加,且增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),所以抗菌藥物在圍手術(shù)期中的合理化應(yīng)用非常重要。在圍手術(shù)期抗菌藥物使用中應(yīng)以術(shù)野污染情況為依據(jù),并結(jié)合用藥指征,對患者使用抗菌藥物。以本院頜面外科施行的手術(shù)來說,阻生齒、埋伏牙拔除、牙槽膿腫切開引流術(shù)、螺旋種植體植入等有感染可能的手術(shù)需要合理使用相應(yīng)的抗菌藥物,如腮腺良性腫瘤、淋巴管瘤等清潔手術(shù)無感染高危因素,則無須預(yù)防性使用抗菌藥物,而針對感染高危人群,則需要使用抗菌藥物,但也要求盡量縮短使用時間,避免不良反應(yīng)出現(xiàn),確保用藥安全性［3］。

在本次研究中,338 例口腔頜面外科手術(shù)患者圍手術(shù)期有20 例Ⅰ類切口患者未使用抗菌藥物。使用的抗菌藥主要是頭孢菌素類,其次為硝基咪唑類、林可酰胺類,原因如下：①在口腔頜面外科手術(shù)中,常見病原菌為金黃色葡萄球菌以及凝固酶陰性葡萄球菌,1 代和2 代頭孢藥物可對這兩種病原菌均可以起到良好抗菌作用［4］；②在口腔頜面外科手術(shù)操作中,因經(jīng)口咽部黏膜進(jìn)行手術(shù),容易發(fā)生厭氧菌合并感染,硝基咪唑類藥物可以對擬桿菌屬為代表的厭氧菌感染進(jìn)行有效預(yù)防和治療。③如果患者對青霉素類、頭孢菌素類藥物過敏,則用林可酰胺類藥物進(jìn)行預(yù)防,本院使用克林霉素選用合理。頭孢西丁抗菌譜相仿于第二代頭孢菌素,對脆弱擬桿菌作用強于頭孢菌素；近年有抗感染研究報道頜面外科術(shù)后感染菌群以革蘭陰性菌最多,主要為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌,陽性菌其次［5-8］,拉氧頭孢對擬桿菌屬有良好抗菌活性,對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌有較好的體外抗菌敏感性［9,10］。所以認(rèn)為拉氧頭孢可用于頜面外科圍手術(shù)期給藥,但在輕、中度感染的Ⅱ類切口手術(shù)中有9 例頭孢西丁或拉氧頭孢聯(lián)用了奧硝唑,屬于重復(fù)用藥［11］,判定為聯(lián)合用藥不合理。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確以頭孢菌素一、二代加用甲硝唑?qū)箛中g(shù)期需氧菌與厭氧菌感染,臨床醫(yī)師過于仰賴高級別的奧硝唑較為不妥。

本次研究中大部分藥物為口服用藥,其次為靜脈輸注給藥及靜脈輸注聯(lián)合口服給藥,后者屬于序貫療法。將口服抗菌藥物用于輕、中癥感染和序貫治療,既可以降低療程產(chǎn)生的費用,又避免因輸液過多產(chǎn)生的創(chuàng)傷和不安全性。發(fā)現(xiàn)有9 例聯(lián)合用藥不合理,10 例給予劑量不合理,16 例給藥頻次不合理。給予劑量不合理均發(fā)生在口服給藥中,口服與靜脈輸注給藥都有給藥頻次不合理情況存在,原因是某些醫(yī)師對于藥品的使用劑量與給藥間隔時間沒有明確的認(rèn)知。

圍手術(shù)期的給藥途徑應(yīng)選擇靜脈輸注以保證手術(shù)切開時暴露組織中的藥物濃度已達(dá)到殺滅細(xì)菌水平,而61 例選擇口服給予抗菌藥的方式不能即刻達(dá)到有效濃度,177 例術(shù)前未用藥術(shù)后用藥亦為不合理；有30 例在術(shù)后使用抗菌藥物時間過長,可能會使感染菌對抗菌藥的敏感性降低,誘發(fā)耐藥菌的產(chǎn)生。另外,Ⅰ類切口患者79 例,術(shù)后有20 例(5.92%)例未用藥,使用抗菌藥例數(shù)為59 例(74.68%),超過了清潔手術(shù)用抗菌藥物≤30%的規(guī)定。探討以上各種不合理用藥的原因,與醫(yī)師對于圍手術(shù)期藥物預(yù)防應(yīng)用要求不熟悉、相關(guān)管理專業(yè)技術(shù)力量不足有關(guān),因此,建立包括臨床藥學(xué)在內(nèi)的醫(yī)院感染管理專業(yè)團(tuán)隊提供技術(shù)咨詢支持是規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥方案、保障合理用藥必要的措施。

綜上所述,聯(lián)合用藥不合理、給予劑量不合理、給藥頻次不合理、術(shù)前用藥時機和方式不當(dāng)及術(shù)后用藥時間過長是本院口腔頜面外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理的主要原因。