王威

IBD 是一類(lèi)慢性腸道炎癥性疾病的總稱(chēng),包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。病情可累及上消化道、小腸和結(jié)、直腸,IBD 的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確,臨床表現(xiàn)為機(jī)體腸道炎癥反應(yīng),具有病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,較難治愈的特點(diǎn)［1］。大多數(shù)患者有消化道癥狀重、代謝改變的特點(diǎn),極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,且在IBD 的治療過(guò)程中應(yīng)用的藥物會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)障礙,而營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生可引起腸黏膜屏障的一系列病理生理變化,加重腸黏膜屏障受損,容易繼發(fā)各種并發(fā)癥,因此增強(qiáng)IBD 患者的營(yíng)養(yǎng)支持、合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持方案至關(guān)重要［2］。目前,臨床認(rèn)為EN 是主要的營(yíng)養(yǎng)治療方式,EN 在UC 中能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況,但不能誘導(dǎo)或維持緩解,而在CD中能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、避免營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)損害,還可誘導(dǎo)和維持腸黏膜的愈合,改善自然病程［3］。本研究進(jìn)一步回顧IBD 的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案與療效,現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月～2019 年3 月在本院消化內(nèi)科治療的38 例IBD 患者的臨床資料,其中男22 例,女16 例；年齡18～67 歲,平均年齡(41.2±9.8)歲；病程6 個(gè)月～10 年,平均病程(4.8±2.1)年。所有患者均符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012 年·廣州)》IBD診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合腸鏡檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀等確診,并經(jīng)血清Hb、ALB 等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢查確診為營(yíng)養(yǎng)不良；其中,UC 21 例,CD 17 例；UC 根據(jù)Mayo 評(píng)分、CD根據(jù)Harvey 和Bradshow 簡(jiǎn)化CD 疾病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)評(píng)分判斷疾病活動(dòng)程度,其中,輕度10 例、中度16 例、重度12 例；排除阿米巴痢疾、腸結(jié)核、耶爾森菌感染等慢性腸道感染以及其他感染性腸炎患者。

1.2 方法 所有患者均給予基礎(chǔ)治療,如補(bǔ)液、禁食,使用強(qiáng)的松20 mg/d、柳氮磺胺吡啶2～6 g/d、環(huán)孢霉素A 120 mg/d［4］。在此基礎(chǔ)上,患者行EN 誘導(dǎo)緩解,在緩解期采用單一EN(EEN)或部分EN(PEN)維持治療,共治療4 周。EN 方案為：口服或管飼攝食營(yíng)養(yǎng)制劑(EN＞600 kcal/d 時(shí))給予要素膳、組件膳或非要素膳等營(yíng)養(yǎng)素；緩解期總熱量維持在25～30 kcal/(kg·d),活動(dòng)期依據(jù)患者的個(gè)體化能量需求增加,在緩解期基礎(chǔ)上增加8%～10%；營(yíng)養(yǎng)成分為蛋白質(zhì)1.0～1.5 g/(kg·d),氮量為(0.15～0.25)g/(kg·d),糖脂比1︰1～1︰2,非蛋白熱量：氮量=(100～150)kcal：1 g［5］。其中,脂肪乳劑Intralipid 由無(wú)錫華瑞制藥廠提供、氮源氨復(fù)命由天津和平制藥廠提供。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者的療效、癥狀改善時(shí)間、治療時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況,比較患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、體重指標(biāo)變化。治療前后檢測(cè)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),包括Hb、ALB、PA、PLT,采用放射免疫法和免疫濁度測(cè)定法測(cè)定；治療前后檢測(cè)各項(xiàng)體重指標(biāo),包括體重、BMI、上臂圍、肱三頭肌皮皺厚度；記錄腹瀉消失時(shí)間、便血消失時(shí)間、治療時(shí)間；觀察治療期間有無(wú)惡心嘔吐、腹脹、高血糖等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀及體征基本消失,BMI恢復(fù)至正常范圍內(nèi),營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也正常；有效：臨床癥狀及體征有所減輕,BMI 有所增加,但未恢復(fù)至正常范圍內(nèi),營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也明顯升高,但未至正常范圍；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)明顯改善,BMI 及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均無(wú)增加［6］。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 38 例患者中,顯效19 例,有效17 例,無(wú)效2 例,總有效率為94.74%。

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 治療后,患者Hb、ALB、PA、PLT 水平均高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 體重指標(biāo) 治療后,患者體重、BMI、上臂圍、肱三頭肌皮皺厚度均明顯高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 38 例患者治療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表1 38 例患者治療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05

表2 38 例患者治療前后各項(xiàng)體重指標(biāo)比較(±s)

表2 38 例患者治療前后各項(xiàng)體重指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.4 癥狀消失時(shí)間及治療時(shí)間 患者腹瀉消失時(shí)間為(5.1±2.3)d,便血消失時(shí)間為(3.2±1.4)d,治療時(shí)間為(11.3±2.8)d。

2.5 不良反應(yīng) 38 例患者中,發(fā)生腹脹2 例、高血糖1 例、惡心嘔吐1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.53%。

3 討論

IBD 所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病主要與腸道吸收障礙、能量消耗、機(jī)體攝入不足、藥物作用、腸道炎癥本身、養(yǎng)物質(zhì)丟失等有關(guān),導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況下降,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。IBD 是所有良性疾病中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良幾率最高的疾病,發(fā)生率高達(dá)40%［7］。有研究證實(shí),無(wú)論是緩解期還是活動(dòng)期IBD 患者,均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)素和能量缺乏［8］。而營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,可延緩IBD 的恢復(fù)與愈合,或促進(jìn)病情進(jìn)一步發(fā)展。女性患者可發(fā)生閉經(jīng)與生育障礙,引起機(jī)體免疫功能低下,抑制創(chuàng)傷愈合。兒童或青少年患者則會(huì)延遲生長(zhǎng)發(fā)育,發(fā)生與維生素D 吸收不良有關(guān)的代謝性骨病［8］。因此,制定強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持方案有重要的臨床意義。

臨床將營(yíng)養(yǎng)支持方案分為兩大類(lèi),即腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和EN。美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)PN 在IBD 治療中的作用與療效的評(píng)估顯示,PN 不能提高活動(dòng)性IBD 患者的緩解率,或降低對(duì)手術(shù)的需求,因此臨床常規(guī)不將PN 用作IBD 的營(yíng)養(yǎng)治療。EN 是一種經(jīng)口或管飼途徑進(jìn)行攝食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的方法,更符合人體生理學(xué)要求,也更經(jīng)濟(jì)和安全。EN 治療能夠促進(jìn)腸黏膜的生長(zhǎng)和增殖,同時(shí)維護(hù)腸黏膜屏障功能。臨床將EN 作為IBD 營(yíng)養(yǎng)治療的主要途徑,若患者腸道無(wú)法耐受,才使用PN 作為補(bǔ)充［9］。

EN 最大的優(yōu)點(diǎn)在于能夠保持胃腸道功能的正常延續(xù),防止靜脈營(yíng)養(yǎng)所致的腸道黏膜萎縮,從而最大限度保持了腸黏膜的屏障與免疫功能,確保腸道菌群平衡,維持腸道與體內(nèi)重要激素的穩(wěn)定,促進(jìn)腸道病變的緩解和腸道功能恢復(fù),最終達(dá)到改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的目的。對(duì)于IBD 患者的營(yíng)養(yǎng)治療來(lái)說(shuō),治療的目的不僅僅是糾正營(yíng)養(yǎng)不良,特別對(duì)于CD患者來(lái)說(shuō),在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合EN 還可誘導(dǎo)和維持病情緩解。臨床研究顯示,EN 治療可影響IBD 炎癥活動(dòng)性,通過(guò)改善腸道菌群環(huán)境、改變腸道菌群,降低蛋白質(zhì)和脂肪等大分子物質(zhì)所產(chǎn)生的致病抗原含量,減少腸道黏膜抗原暴露,促進(jìn)腸道屏障功能的恢復(fù),同時(shí)影響腸黏膜細(xì)胞因子信號(hào)傳遞,達(dá)到抑制腸道炎癥反應(yīng)的目的［10］。而其直接的營(yíng)養(yǎng)作用可促進(jìn)受損腸道黏膜的修復(fù),防止蛋白質(zhì)丟失,進(jìn)一步增強(qiáng)腸道屏障功能。

本研究結(jié)果顯示,患者的總有效率為94.74%,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.53%,且腹瀉、便血等癥狀緩解時(shí)間較短,整體治療時(shí)間短；治療后,患者Hb、ALB、PA、PLT、體重、BMI、上臂圍、肱三頭肌皮皺厚度均明顯高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。充分證明EN 治療方案是安全有效的,有助于緩解IBD 臨床癥狀,促進(jìn)腸黏膜的修復(fù),恢復(fù)腸黏膜屏障功能,提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失,達(dá)到增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和促進(jìn)病情緩解的雙重功效。臨床有研究顯示,EN 不僅能顯著改善IBD 患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高身體抵抗力及免疫力,還對(duì)獲得滿(mǎn)意療效及促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)有積極意義。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,IBD 采用EN 方案治療的療效確切,可顯著提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),增加體重,改善腸道功能,促進(jìn)病情緩解,且不良反應(yīng)發(fā)生率較低,有助于改善疾病預(yù)后,提高生活質(zhì)量,值得在臨床推廣使用。