張林

從現(xiàn)狀上看，中國的醫(yī)療體系更像是在美國體系的基礎(chǔ)上加強了政府干預(yù)，公立與私立醫(yī)院并存、公共醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保并存。在市場化改革被認可的今天，我們要充分吸收借鑒美國醫(yī)療體系的教訓(xùn)，對美國醫(yī)療體系內(nèi)在的缺陷要有清醒的認識。

美國在諸多方面值得其他國家仿照學(xué)習(xí)，但是美國的社會體系運行也并非盡善盡美、萬無一失，其中醫(yī)療體系就存在相當大的缺陷，這也是民主黨和共和黨圍繞美國的“醫(yī)改”一直爭論不休的原因。

美國醫(yī)療體系運行中存在巨大成本浪費

在美國，市場規(guī)模最大的行業(yè)既不是軍火工業(yè)也不是高科技行業(yè)，而是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。美國全民醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP之比約達18%，也就是國家一年產(chǎn)出中約1/5消耗在看病和購買醫(yī)療保險上。如果說，作為市場規(guī)模最大的房地產(chǎn)業(yè)令中國人不堪重負，那么，醫(yī)療行業(yè)作為美國市場規(guī)模最大的產(chǎn)業(yè)，同樣令美國人怨聲載道，一場大病足以使一個美國中產(chǎn)家庭陷入困境。

在2018年美國500強公司的名單中，有66家屬于醫(yī)療健康公司，而在前100強的公司名單里，有19家以健康衛(wèi)生服務(wù)或產(chǎn)品為主營業(yè)務(wù)。以排名第五的美國聯(lián)合健康集團（United Health）為例，其2018年的營業(yè)額高達2012億美元，不僅超過了通用汽車（General Motors Corporation）這樣的傳統(tǒng)制造業(yè)巨頭，也超過了亞馬遜（Amazon）這樣的新興互聯(lián)網(wǎng)零售業(yè)巨頭，與全球市值最大的蘋果公司（Apple）相當。

更值得注意的是，在美國前100強中的19家醫(yī)療健康公司中，真正從事藥品生產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備制造、醫(yī)院建設(shè)運營的只有6家，其余13家均屬于第三方服務(wù)型公司。所謂的第三方服務(wù)型公司主要包括醫(yī)療保險、醫(yī)藥和器材流通及零售、健康福利管理三類，上述排名第五的聯(lián)合健康集團（United Health）就是一家健康福利管理公司。

醫(yī)療保險、醫(yī)藥及醫(yī)療器材的流通零售比較好理解，而健康福利管理公司則較少為人了解。簡單地講，健康福利管理就是一種“控費服務(wù)”——幫助醫(yī)療費用的支付方控制費用。因為醫(yī)療服務(wù)是高度信息不對稱的領(lǐng)域，醫(yī)院和醫(yī)生可能會利用這一點帶來過度醫(yī)療，那么商業(yè)保險公司以及公共醫(yī)保的管理者就希望能夠?qū)^度醫(yī)療進行監(jiān)督，以減少不必要的支付。健康福利管理公司就是專門的第三方，一方面從保險公司和公共醫(yī)?；鹉缅X，另一方面監(jiān)督醫(yī)療方案的成本，從中間賺取差價。

醫(yī)療保險、藥品和醫(yī)療器材的流通、健康福利管理這幾個行業(yè)的總收入，從本質(zhì)上來說，就是醫(yī)療體系運行的交易成本。醫(yī)療服務(wù)成為美國市場規(guī)模最大的行業(yè)，說明美國的醫(yī)療體系運行成本非常高昂。從整合醫(yī)療支出資源到監(jiān)督醫(yī)療支出的合理性，再到藥物最終流通到每個家庭，這中間耗費的財富每年高達數(shù)千億美元。是的，美國的醫(yī)療體系是最為市場化的體系，甚至公共醫(yī)?；鹨步唤o市場化主體運作，但是，利用市場機制也是有成本的，美國醫(yī)療體系的市場運行成本是全球最高的。

美國的醫(yī)療效率和醫(yī)療成本不對等

醫(yī)療衛(wèi)生支出并非越多越好，好的醫(yī)療體系應(yīng)充分平衡成本和效率，即用最少的費用達到最好的醫(yī)療效果。美國公司在藥品和醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)投入上不計成本，從醫(yī)療技術(shù)水平上看，美國是全球最高的，因此，每年有數(shù)以百萬計的患者赴美就醫(yī)，其中多半是治療腫瘤等復(fù)雜病種。與之相對應(yīng)，美國在醫(yī)藥領(lǐng)域有嚴格的專利保護，使得新型藥物的價格極其昂貴，比如一家公司壟斷了治療癌癥及艾滋病的藥物達拉匹林后，將藥價從每粒13.5美元提高到每粒750美元?？梢哉f，美國醫(yī)療的尖端水平耗費了大量研發(fā)投入，而這是以公眾承擔較高的醫(yī)療成本為代價的。

從全社會的平均醫(yī)療效率來看，美國的醫(yī)療效率則就更乏善可陳了。即便擁有世界上最先進的醫(yī)療手段，美國人的平均預(yù)期壽命為79歲左右，這看上去是一個不錯的數(shù)字，但卻處于OECD（經(jīng)濟合作與發(fā)展組織）國家中倒數(shù)的位置。日本、德國等國的平均預(yù)期壽命皆超過80歲，而美國的醫(yī)療支出超過日、德，是全球最高的。如果將醫(yī)療支出、平均預(yù)期壽命和嬰幼兒死亡率這三項通盤考慮、加權(quán)平均并形成醫(yī)療排名指數(shù)，美國的指數(shù)排名是OECD國家中最低的。

再從宏觀統(tǒng)計上看，發(fā)展中國家人口的平均壽命每提高1年，對應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比要提高約0.8個百分點。美國人口的平均壽命每提高1年，對應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比要提高約2個百分點。另外，美國醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比也超過其他發(fā)達國家。英國和日本的醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比低于美國，預(yù)期壽命卻比美國更高一些。以上數(shù)據(jù)說明，美國的醫(yī)療效率與醫(yī)療成本是不相匹配的，花的錢多但社會平均的醫(yī)療效果并不突出。

提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率、降低成本的重要途徑之一，便是注重身體健康的養(yǎng)護、形成良好的生活習(xí)慣以及公共防疫水平的提升。對于美國公眾而言，較差的生活習(xí)慣也對醫(yī)療衛(wèi)生的支出效率形成負面作用，尤其是毒品在部分地區(qū)的泛濫、高熱量食品的過多消耗等因素，在長期內(nèi)使得相當比例的老年人患上了預(yù)后較差的慢性病。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，約70%的美國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出用于老年人的慢性疾病治療和臨終關(guān)懷。從這個角度看，美國社會在健康生活方式方面還有較大的改善空間。

美國醫(yī)療保險體系過度發(fā)達帶來的風險

無論是公共性的保險還是商業(yè)性的保險，醫(yī)療保險的存在都是有積極作用的。它通過社會化的轉(zhuǎn)移支付方式，把健康人群的保險費用轉(zhuǎn)移給病患人群用于治療。由于在每一個時點上，健康的人總是比病人多得多，而從長遠看，每個人又都有生病的可能，因此，醫(yī)療保險通過金融交易式的制度安排，降低了每個人在患病尤其是大病時的醫(yī)療支出壓力。

但是醫(yī)保體系本身也有相當強的負面作用，主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險在一定程度上降低了人們對于醫(yī)療成本的敏感性。舉一個極端的例子，在公費醫(yī)療體系下，人們對醫(yī)療成本完全沒有敏感性，患者傾向于用最貴的藥、用最貴的設(shè)備、住最貴的病房，這使得醫(yī)療成本無限上升。在報銷一定比例的醫(yī)保體系下，雖然沒有公費醫(yī)療那么夸張，但是畢竟為患者節(jié)約了一大筆錢，尤其是對于相對富裕的人群來說，主動性的過度醫(yī)療行為就產(chǎn)生了。