陳維 王強(qiáng)

摘要：目的采用因子分析方法探討老年社區(qū)獲得性肺炎的中醫(yī)證候規(guī)律，為該病的辨證論治提供依據(jù)。方法采用前瞻性調(diào)查研究的方法，收集天津市東麗醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院204例老年社區(qū)獲得性肺炎患者，運(yùn)用因子分析法對(duì)其證候信息進(jìn)行“降維”。結(jié)果通過(guò)因子分析的方法，得出6個(gè)公因子，命名如下：F1：痰濁阻滯兼肺脾氣虛證;F2：痰阻氣滯證;F3：熱盛傷津證;F4：痰熱郁肺兼氣陰兩虛證;F5：肺胃熾熱證;F6：脾氣虧虛證。結(jié)論老年社區(qū)獲得性肺炎證候以痰熱郁肺為主，同時(shí)兼夾有肺、脾、胃等臟腑氣虛、陰虛的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：因子分析;中醫(yī)證候;老年社區(qū)獲得性肺炎

中圖分類號(hào)：R5631文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2019）11-0022-05

【Abstract】Objective： To explore the TCM syndrome pattern of community-acquired pneumonia in the elderly by factor analysis， and to provide evidence for syndrome differentiation and treatment of the disease. Methods： A prospective investigation and research method was used to collect 204 elderly patients with community-acquired pneumonia from Dongli Hospital of Tianjin City and The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine. The factor analysis method was used to reduce the dimension of their syndrome information. Results： 6 factor factors were obtained by the factor analysis and named as follows： F1： phlegm turbidity block concurrent with lung-spleen qi deficiency syndrome; F2： phlegm block qi stagnation syndrome; F3： fluid consumption syndrome due to intense heat; F4： phlegm-heat lung stagnation concurrent with phlegm-heat stagnating lung syndrome and qi and yin deficiency syndrome; F5： lung-stomach fever syndrome; F6： spleen qi deficiency syndrome. Conclusion： The syndrome of acquired pneumonia in the elderly community is mainly characterized by phlegm-heat by stagnating lung and it also has the characteristics of qi and yin deficiency in lung， spleen and stomach.

【Key words】factor analysis， TCM syndrome， elderly community acquired pneumonia

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是急診科常見的病種，指在院外罹患的感染性肺部炎癥，包括病原體明確的、入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短、胸悶或胸痛等為臨床表現(xiàn)[1]。CAP是老年人的常見病和多發(fā)病，具有呼吸道癥狀不典型、感染癥狀不突出、以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀、易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、預(yù)后差等特點(diǎn)[2]。近年來(lái)，中醫(yī)中藥對(duì)老年CAP的治療有獨(dú)特之處。由于地域環(huán)境、生活習(xí)慣的不同，老年社區(qū)獲得性肺炎臨床證候分布與文獻(xiàn)、指南有一定區(qū)別。因此，采用因子分析的方法，對(duì)老年CAP患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行研究[3]，為老年CAP防治提供理論指導(dǎo)具有重要意義。

1資料與方法

11一般資料調(diào)查病例來(lái)源：天津市東麗醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年12月—2018年12月急（門）診及呼吸科住院病房明確診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T0011-94）》[4]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 167512-1997）[5]進(jìn)行辨證，根據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[6]進(jìn)行名稱規(guī)范化。

證素診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《證素辨證學(xué)》[7]及第7版《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]。證素包括病位和病性要素。病位要素主要是肺、脾、大腸、胃、心、肝、腎;病性要素主要包括：風(fēng)、寒、痰、濕、熱、血瘀、氣滯、氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陰虛。

13納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡≥60歲;（3）患者及家屬配合調(diào)查;（4）意識(shí)清楚，無(wú)交流障礙;

14排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、哮喘、慢阻肺、肺心病、肺纖維化等嚴(yán)重肺系疾病患者;（2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者;（3）存在精神疾患，交流障礙的患者;（4）不配合調(diào)查者。上述任何一項(xiàng)者，皆不能納入研究。

15研究方法

151調(diào)查方法遵循臨床流行病學(xué)的原理[9]制定表格，采用橫斷面調(diào)查研究的方法，對(duì)天津市東麗醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急（門）診及呼吸科病房就診的老年CAP患者進(jìn)行一般資料、中醫(yī)癥狀等調(diào)查，由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)調(diào)查，填入老年CAP中醫(yī)證候調(diào)查表中。用Microsoft Excel 2016建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入相應(yīng)患者信息，運(yùn)用描述性分析、因子分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

152調(diào)查表制定根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果并參考權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)老年CAP的主要癥狀進(jìn)行整理，制定中醫(yī)四診量表初表;然后進(jìn)行專家咨詢論證，篩選出老年CAP中醫(yī)診斷的常見病名和常見中醫(yī)證素、證候及其癥狀/體征;完善中醫(yī)四診量表。

153調(diào)查內(nèi)容（1）基線資料：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、病程、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、生命體征、理化檢查等。（2）中醫(yī)四診量表：包括各相關(guān)臟腑癥狀、體征等。調(diào)查量表由本人及經(jīng)培訓(xùn)的臨床中醫(yī)師進(jìn)行填寫。

154數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)的錄入與修改由數(shù)據(jù)管理員負(fù)責(zé)。使用Microsoft Excel 2016軟件，將所收集資料進(jìn)行數(shù)據(jù)審核、整理后，由兩個(gè)數(shù)據(jù)管理員獨(dú)立進(jìn)行雙份錄入，建立老年CAP臨床證候調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)核對(duì)檢查，并導(dǎo)入SPSS 240統(tǒng)計(jì)分析軟件中進(jìn)行描述性分析、因子分析等數(shù)據(jù)處理。

2研究結(jié)果

21完成情況最終共納入患者204例，其中男性110例，女性94例。其中天津市東麗醫(yī)院96例，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院108例。合并有不同類別基礎(chǔ)疾病的患者187例，其中合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病較多，呼吸系統(tǒng)疾病中又以COPD患者居多，約占呼吸系統(tǒng)疾病的8512%。描述分析得出頻次≥10次的癥狀舌脈分布情況見表1。[HJ2.8mm]

頻次分析結(jié)果顯示，老年CAP患者初期癥狀表現(xiàn)主要為：咳嗽（8205%）、納差（5684%）、喘息（4444%）、胸悶憋氣（4402%）?；颊呖人浴Y狀表現(xiàn)明顯，記錄204例咯痰癥狀中，以痰粘難咳（6154%）、痰白（5769%）、痰黃（4786%）為主;痰是老年CAP的重要病性要素。除肺系癥狀外，以脾胃系統(tǒng)癥狀種類最多，提示病位其次在脾胃。舌質(zhì)色以舌暗紅（1538%）、舌紅絳（3291%）、舌淡紅（1410%）為主;舌苔表現(xiàn)以：苔黃（2179%）、苔?。?880%）、苔膩（1795%）、苔白（1496%）為主。脈象則以脈滑、脈弦、脈數(shù)等多見，均提示了，老年CAP患者發(fā)病初期以肺系熱證多見，同時(shí)兼有脾胃氣陰兩虛。

22因子分析確定原有變量是否適合進(jìn)行因子分析——KMO（Kaiser-Meyer-Olkin Measure）和Bartletts 球形檢驗(yàn)。選取204例患者癥狀中頻數(shù)大于10%的癥狀共19類納入因子分析。本研究采用主成分提取共因子，因子旋轉(zhuǎn)選擇Promax（斜旋轉(zhuǎn)法）。KMO是Kaiser-meyer-olkin的抽樣適宜性量數(shù)。當(dāng)KMO值較高（接近10）時(shí)，說(shuō)明變量之間有許多共同因素，數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。一般認(rèn)為KMO值>05可以作為因子分析。Bartletts球形檢驗(yàn)的目的是檢驗(yàn)相關(guān)矩陣是否是單位矩陣。如果是單位矩陣，則認(rèn)為因子模型不合適。Bartletts球形檢驗(yàn)的虛無(wú)假設(shè)是相關(guān)矩陣和單位矩陣。如果假設(shè)不能被拒絕，數(shù)據(jù)就不適合進(jìn)行因子分析。一般來(lái)說(shuō)，顯著性水平越低（<005）說(shuō)明原始變量之間可能存在有意義的關(guān)系，而顯著性水平越高（如高于010）說(shuō)明因子分析不適用于數(shù)據(jù)。該組數(shù)據(jù)的KMO>05和Bartletts球形檢驗(yàn)P為0000（<005），可用于因子分析。見表2

23確定因子個(gè)數(shù)因子的數(shù)量通常由兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)決定。一個(gè)是eigenvalue（特征值）準(zhǔn)則，另一個(gè)是scree plot test（碎石圖）檢驗(yàn)準(zhǔn)則。碎石圖是關(guān)于初始特征值的碎石圖。兩者選擇公因式的原則是一致的。特征值準(zhǔn)則是選取≥1的主成分作為初始公因子。本文采用Promax（斜旋轉(zhuǎn)法）使因子變量更具解釋性。根據(jù)總方差解釋表和碎石圖，選取特征值>1的分量作為共因子，提取6個(gè)共因子，用F表示。結(jié)果見表3、圖1。

因子分析共提取6個(gè)公因子，以證候要素為基礎(chǔ)，結(jié)合專家意見，對(duì)各公因子進(jìn)行命名解釋：第一公因子（F1）：痰粘難咳、汗出、腹脹、乏力、納差、失眠;第二公因子（F2）：喘息、胸悶憋氣、心悸;第三公因子（F3）：汗出、渴欲飲水、口唇深紅、小便黃;第四公因子（F4）：咳嗽、痰黃、痰粘難咳、胸痛、口唇深紅、納差、大便秘結(jié)、失眠;第五公因子（F5）：痰黃、汗出、小便黃;第六公因子（F6）：腹脹、納差、大便稀溏，依次命名如下：F1：痰濁阻滯兼肺脾氣虛證;F2：痰阻氣滯證;F3：熱盛傷津證;F4：痰熱郁肺兼氣陰兩虛證證;F5：肺胃熾熱證;F6：脾氣虧虛證。

3討論

老年社區(qū)獲得性肺炎歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱”“咳喘”等范疇，其病因主要責(zé)之于兩方面，一則外感邪氣，二則素體虛弱、正氣不足，均可造成機(jī)體衛(wèi)外功能減退，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致本病的發(fā)生[10]。風(fēng)溫之邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣不利、肺氣不清，失于宣肅，即可見咳嗽咯痰;外邪入里化熱，痰熱壅肺，宣降失司，可見咳嗽、咯痰、喘息等癥，肺熱郁蒸，迫津外泄，損傷陰津，則可見面唇紅赤、汗出、口渴、大便秘結(jié)、小便短赤等癥。肺主一身之氣，外邪犯肺，肺氣失于宣肅，氣機(jī)不暢;脾胃為后天之本，脾氣郁結(jié)，失于健運(yùn)，氣血津液化源不足，不能充達(dá)肢體、肌肉，水濕不運(yùn)，清濁不分，故而食欲不振、進(jìn)食量少、脘腹脹滿、大便稀溏、肢體倦怠、少氣懶言。老年患者素體虛弱，臟腑機(jī)能減退，抗邪無(wú)力，亦可導(dǎo)致本病發(fā)生。肺氣虧虛，宣降無(wú)權(quán)，氣逆于上，故而咳嗽、咯痰無(wú)力，氣短而喘，動(dòng)則加重;肺氣虧虛，致津液布散不利，聚而為痰;衛(wèi)氣不能“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔”，故而自汗、畏風(fēng);久病不愈，氣血虧虛，痰濁阻滯，血絡(luò)瘀滯，故而出現(xiàn)面色晦暗、唇甲紫紺、舌質(zhì)暗紅等癥。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)以證候作為辨識(shí)疾病的基本分類，然而，中醫(yī)癥狀及其證候關(guān)系十分復(fù)雜，具有多維、多層次的復(fù)雜聯(lián)系[11]?，F(xiàn)有的分類體系不能全面、具體地反映這一特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用和研究中存在諸多障礙。朱文峰教授提出的“證素辨證”思想，可能能夠彌補(bǔ)這一不足，避免了由于證候類型的不規(guī)范帶來(lái)的不足[12]。證素是辨證的最小單元，包括病位證素和病性證素，因子分析作為一種降維降階的方法，使證候界面有限化;與證素辨融合可為臨床證候調(diào)查研究中“辨證不規(guī)范”等問(wèn)題提供了新的思路和解決方法。

本研究納入的病例中，合并有不同類別基礎(chǔ)疾病的患者187例，其中合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病較多，呼吸系統(tǒng)疾病中又以COPD患者居多，約占呼吸系統(tǒng)疾病的8512%。合并不同基礎(chǔ)疾病的患者其本身有心、脾、肺等臟腑的不同程度正虛，當(dāng)邪實(shí)壅肺之時(shí)，根據(jù)五行生克乘侮的理論，肺與他臟相互影響，疾病在表現(xiàn)出一致性癥狀時(shí)，會(huì)表現(xiàn)其各自本身的特點(diǎn)。由于基礎(chǔ)疾病的影響，老年CAP患者多會(huì)表現(xiàn)出證候兼夾現(xiàn)象，臨床調(diào)查結(jié)果恰恰反應(yīng)了這一特點(diǎn)。通過(guò)因子分析，可以得出老年CAP的基本病機(jī)為虛實(shí)夾雜，即邪實(shí)正虛，證候以痰熱郁肺為主，同時(shí)兼夾有肺、脾、胃等臟腑氣虛、陰虛的特點(diǎn)。在故臨床中，中醫(yī)藥治療應(yīng)扶正祛邪相結(jié)合，在祛邪外出的同時(shí)，注重顧護(hù)正氣，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即治療中在清熱解毒同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意酌情給予補(bǔ)益肺脾中藥，以扶正祛邪兼施，協(xié)助機(jī)體康復(fù)，并同時(shí)不忘顧護(hù)肺胃之陰。

5小結(jié)

本研究采用因子分析的方法，對(duì)老年CAP患者的證候分布特征進(jìn)行了初步探討，但是樣本量較小，只對(duì)天津市兩家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查分析，其結(jié)果不具有普遍性;本研究雖然引入了因子分析，但是只是簡(jiǎn)單地介入，應(yīng)在加大樣本量的基礎(chǔ)上，深入挖掘，以對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎的中醫(yī)證候研究提供新的思路和方法。

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（收稿日期：2019-08-08）