屈子涵

（昆明醫(yī)科大學(xué) 云南 昆明 650500）

1 術(shù)前準(zhǔn)備做到及時(shí)且充分。

1.1 多數(shù)患者對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并不是很了解，因此，在手術(shù)前要告知患者及家屬行冠狀動(dòng)脈造影的必要性，簡(jiǎn)述手術(shù)的過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及術(shù)后要注意的事項(xiàng)，減輕患者緊張、憂慮的情緒，囑咐患者術(shù)前4h可以適量流食，避免患者因情緒引起血容量不足、冠脈痙攣等癥狀。

1.2 仔細(xì)詢問患者有無過敏史，做碘過敏實(shí)驗(yàn)，并且完善術(shù)前的各項(xiàng)檢查，若出現(xiàn)碘過敏，應(yīng)及時(shí)更換造影劑，避免出現(xiàn)造影劑副反應(yīng)。

1.3 為了促進(jìn)術(shù)中造影劑從冠狀動(dòng)脈中迅速排出，在術(shù)前需要訓(xùn)練患者在平臥體位作劇烈咳嗽的動(dòng)作[2]。

1.4 缺血預(yù)處理保護(hù)橈動(dòng)脈，有研究表明[3]：用血壓計(jì)袖帶纏繞在右上臂并充氣達(dá)200mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續(xù)5min后放氣，重復(fù)進(jìn)行3次，每次間隔5min，然后經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，在術(shù)后橈動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚減輕，內(nèi)徑變窄得到有效的緩解，血流峰值較小，提示缺血預(yù)處理對(duì)橈動(dòng)脈有保護(hù)作用。其機(jī)制可能與緩和了缺血期細(xì)胞內(nèi)PH值的突然變化和ATP的消耗、減輕脂質(zhì)的過氧化、抑制細(xì)胞凋亡、增加內(nèi)源性腺苷釋放、激活蛋白激酶C、調(diào)控細(xì)胞凋亡、開放線粒體K-ATP通道、維持靶缺血肌肉組織糖原的儲(chǔ)備、增加了缺氧狀態(tài)下的無氧酵解等因素有關(guān)[4]。每次5min，3個(gè)循環(huán)的缺血預(yù)處理能夠明顯增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，并降低丙二醛的水平，發(fā)揮清除氧自由基、抗氧化的作用，促進(jìn)對(duì)損傷的血管內(nèi)皮進(jìn)行修復(fù)。

2 術(shù)中謹(jǐn)慎操作并且密切監(jiān)護(hù)患者情況。

2.1 橈動(dòng)脈痙攣

橈動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的動(dòng)作電位較低，器械在進(jìn)入橈動(dòng)脈及其分支后可能會(huì)導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣的誘發(fā)[5]。為了防止橈動(dòng)脈痙攣，在術(shù)前務(wù)必做到充分麻醉，并且采用血管擴(kuò)張藥物，在手術(shù)期間應(yīng)選擇帶有親水涂層的、管徑盡可能小的動(dòng)脈導(dǎo)絲、導(dǎo)管及鞘管，并且操作輕柔，以免加重血管痙攣或血管壁損傷。為了避免造成橈動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫等嚴(yán)重后果，當(dāng)遇到橈動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重痙攣而致使導(dǎo)管在血管內(nèi)難以進(jìn)出、鞘管拔除困難時(shí)，切忌大力拔出，在運(yùn)用擴(kuò)張血管藥物的同時(shí)，還需對(duì)患者緊張的情緒進(jìn)行緩解，在血管痙攣解除后將導(dǎo)管拔除。

2.2 心律失常

行冠脈造影術(shù)時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者心電圖、血壓的變化，待其恢復(fù)至正常對(duì)照水平后再實(shí)施冠脈造影。冠脈循環(huán)出現(xiàn)嚴(yán)重受累時(shí)，動(dòng)脈壓力圖形會(huì)發(fā)生改變，提示壓力衰減和“心室化”，此時(shí)要立即把導(dǎo)管從冠脈口撤出，并讓患者咳嗽，改善冠脈血流灌注?；颊咝穆墒С６嗫勺孕谢謴?fù)，如果不能緩解，可靜脈注射阿托品0.5mg～1mg，必要時(shí)行臨時(shí)起搏術(shù)。

2.3 橈動(dòng)脈閉塞

研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后有2%～10%患者會(huì)發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞[6]，一般正常人的手掌為雙重供血，故橈動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀不明顯，其中約有40%的患者的橈動(dòng)脈閉塞可以在術(shù)后1個(gè)月自發(fā)再通。術(shù)中穿刺橈動(dòng)脈的次數(shù)過多，或多次更換導(dǎo)管、操作時(shí)間過長等均可導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞，由于閉塞通常無癥狀，且多數(shù)可自行再通，一般不予特殊處理，必要時(shí)可早期給予溶栓治療。

2.4 心包填塞

在選擇球囊直徑過大或充盈壓力過高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈破裂。另外，當(dāng)導(dǎo)絲操作不當(dāng)穿破血管壁時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心包填塞[7]。預(yù)防心包填塞應(yīng)在術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)操作，合理選材，手術(shù)過程中，為了避免出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔，有必要運(yùn)用合理的壓力來充盈擴(kuò)張，同時(shí)對(duì)患者的生命體征密切關(guān)注，如有面色蒼白、惡心嘔吐、大汗、意識(shí)模糊等要立刻進(jìn)行處理。

2.5 再灌注損傷

缺血或再灌注損傷非常容易引發(fā)心肌微循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血心肌損害進(jìn)一步加劇，使得患者左室收縮功能存在障礙，在出現(xiàn)心率紊亂的同時(shí)，也會(huì)伴隨急性低血壓[8]。為了防治缺血或再灌注損傷，圍手術(shù)期需要給患者提供血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物，除了有效的保護(hù)患者的心肌功能外，還可減少再灌注心率失常[9]。在術(shù)后需要定時(shí)檢查患者心電圖及開展心電監(jiān)護(hù)。

3 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

3.1迷走反射性低血壓反應(yīng)

由于痛刺激、血容量不足和造影劑的滲透性利尿作用等因素，患者出現(xiàn)四肢發(fā)冷、大汗淋漓、面色蒼白，并伴隨心率減慢、血壓下降、嘔吐、惡心以及胸悶等情況，應(yīng)及時(shí)給予止痛、擴(kuò)容，靜脈推注阿托品、多巴胺等處理，因此在拔管時(shí)適當(dāng)使用利多卡因局部麻醉，密切觀察患者拔管過程中的情況，做到盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

3.2 穿刺部位出血

圍手術(shù)期應(yīng)用大量抗凝劑、造影術(shù)后止血器使用不當(dāng)、壓迫止血不牢很容易出現(xiàn)局部出血、皮下淤血或者局部血腫，采取適當(dāng)壓迫措施便可緩解?？偟膩碚f，想要盡可能的避免出血情況，在術(shù)后需要正確、科學(xué)的壓迫止血，假如患者已經(jīng)發(fā)生血腫，抗凝及抗血小板類的藥物應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)停用。用手壓在壓痛最明顯處，壓迫半小時(shí)以上，然后用繃帶局部加壓固定，定期減壓。

3.3 含碘對(duì)比劑的腎損害

注射對(duì)比劑后血漿滲透壓增高，在滲透性利尿產(chǎn)生后，便會(huì)導(dǎo)致血容量降低，腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶釋放增加，同時(shí)腎血管會(huì)處于持續(xù)性收縮狀態(tài)[10]，腎髓質(zhì)缺血，發(fā)生氧化應(yīng)激，導(dǎo)致腎血管的內(nèi)皮細(xì)胞功能傷和含碘對(duì)比劑的直接化學(xué)毒性是兩大含碘對(duì)比劑導(dǎo)致腎損害的發(fā)生機(jī)制。對(duì)比劑在腎血管內(nèi)停留的時(shí)間越長，對(duì)腎臟造成的損傷就越大，因此術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)多飲水，使對(duì)比劑從尿中盡快排出，以減少其對(duì)腎臟等器官的毒性。有研究表明[11]，前列地爾注射液對(duì)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比劑腎病具有預(yù)防作用，可以有效降低冠脈造影術(shù)后患者的對(duì)比劑腎病罹患率，對(duì)于擬行冠脈造影術(shù)的患者，可通過應(yīng)用前列地爾注射液減少對(duì)比劑腎病的發(fā)生；短期內(nèi)大劑量阿托伐他汀治療也能減少對(duì)比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]，且80mg劑量比40mg劑量的阿托伐他汀降低對(duì)比劑腎病發(fā)生的效果略好，此外阿托伐他汀還可降低術(shù)后透析發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及血肌酐、血清胱抑素C水平[10]；維生素類的藥物可使冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的對(duì)比劑腎病發(fā)生率降低46%，其中維生素C可使對(duì)比劑腎病的發(fā)生率下降42%。

3.4 對(duì)比劑腦病

對(duì)比劑腦病是由于使用血管對(duì)比劑而導(dǎo)致的一種急性、預(yù)后良好的短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。最近國內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示[13]行血管造影后對(duì)比劑腦病的發(fā)病率為0.51%。該研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)比劑的高滲透壓相關(guān)的化學(xué)毒性和直接神經(jīng)毒性是造影劑腦病的發(fā)病基礎(chǔ)，高齡、高血壓等則為對(duì)比劑腦病的高危因素，此外，對(duì)比劑種類和劑量的選擇也是導(dǎo)致其發(fā)生的重要因素。在診斷對(duì)比劑腦病時(shí)還須排除腦血栓栓塞和腦出血。預(yù)防對(duì)比劑腦病的發(fā)生應(yīng)謹(jǐn)慎選擇對(duì)比劑，準(zhǔn)確的評(píng)估高危因素，迅速診斷，并且充分水化。

3.5 含碘對(duì)比劑過敏

針對(duì)于含碘對(duì)比劑的過敏反應(yīng)來說，是由即刻過敏反應(yīng)與遲發(fā)過敏反應(yīng)兩種類型構(gòu)成的。其中，即刻過敏反應(yīng)發(fā)生在使用含碘對(duì)比劑的1h內(nèi)；遲發(fā)過敏反應(yīng)則發(fā)生在使用含碘對(duì)比劑后1h至7天。遲發(fā)過敏反應(yīng)與T淋巴細(xì)胞特異性識(shí)別含碘對(duì)比劑，從而被激活增生有關(guān)[14]，臨床上可表現(xiàn)為多形性紅斑、皮疹、血管炎以及表皮壞死松懈等。即刻過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制可歸為三個(gè)方面：（1）迷走神經(jīng)反射：表現(xiàn)為血壓低及心動(dòng)過緩；（2）血管舒張收縮功能障礙：表現(xiàn)為惡心、嘔吐；（3）類過敏反應(yīng)：是補(bǔ)體、激肽、緩激肽、組胺、纖溶系統(tǒng)、前列腺素等介質(zhì)被激活后共同作用的結(jié)果，臨床上的表現(xiàn)類似過敏但并非由免疫球蛋白E介導(dǎo)，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心、出汗、暈厥、蕁麻疹、支氣管痙攣以及喉頭水腫等。另外，在嚴(yán)重的情況下還會(huì)出現(xiàn)呼吸驟停、心跳驟停、肺水腫以及低血壓性休克等。對(duì)于含碘對(duì)比劑造成過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，有必要執(zhí)行具有針對(duì)性的處理方式：當(dāng)患者出現(xiàn)了皮疹、皮膚黏膜水腫等癥狀時(shí)，由于屬于輕度過敏，因此需為患者提供鹽酸苯海拉明、西替利嗪等藥物；當(dāng)患者出現(xiàn)了過敏性休克、喉頭水腫等重度過敏癥狀時(shí)，那么不但需要開展抗過敏治療，同時(shí)還需要將患者立刻轉(zhuǎn)入重癥病房，并進(jìn)行電除顫、氣管插管以及心肺復(fù)蘇等。既往對(duì)含碘對(duì)比劑過敏，有支氣管哮喘、心臟病、內(nèi)環(huán)境紊亂、高齡等的患者屬于高危人群，在評(píng)估過敏不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)考慮在內(nèi)。含碘對(duì)比劑過敏的預(yù)防是尤為重要的，因此在造影前需要全面的來對(duì)發(fā)生過敏不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并且在有必要時(shí)需制定預(yù)防性過敏方案，部分學(xué)者提出在醫(yī)療條件較好時(shí)，可將對(duì)比劑更換為稀釋后的含碘對(duì)比劑、釓等，并在造影過程中及術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者情況。

3.6 傷口感染

引起傷口感染原因很多，所以每個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)做到嚴(yán)格把關(guān)，術(shù)后要注意觀察患者體溫的變化，觀察傷口有無紅腫熱痛等癥狀，若有必要時(shí)應(yīng)用預(yù)防性抗生素。

近年來，冠心病在中國的發(fā)病率逐年上升，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣，通過在術(shù)前即使充分的準(zhǔn)備，術(shù)中謹(jǐn)慎的操作及對(duì)患者情況的密切監(jiān)測(cè)，術(shù)后對(duì)患者嚴(yán)密觀察這三大方面對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，達(dá)到大幅提高手術(shù)的術(shù)后效果，減輕患者的痛苦，提高其術(shù)后的生活質(zhì)量，增加社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益的目的。