陳雙禮

患者男性，48 歲。“因墜落致左大腿腫痛，畸形，左肩畸形2h”于2018 年11 月7 日11:45 入院。體檢：體溫36.6℃，心率66 次/min，呼吸20 次/min，血壓153/99mmHg。左大腿腫脹，畸形，可及骨擦音，左大腿活動障礙，左肩方肩畸形，活動障礙，左手裂傷。入院診斷：（1）左股骨中段粉碎性骨折；（2）左肩關(guān)節(jié)脫位伴骨折；（3）小腦幕出血；（4）左上頜竇壁骨折；（5）左手裂傷。入院常規(guī)心電圖檢測（圖1）顯示竇性P 波節(jié)律規(guī)則，頻率74 次/min，胸導聯(lián)T 波倒置，心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）T 波改變。

圖1 患者入院常規(guī)心電圖

圖2 患者11 月9 日的心電圖

入院后局部麻醉下行左手清創(chuàng)+ 左脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，術(shù)后對癥處理。11 月9 日下午患者無明顯誘因下出現(xiàn)心率加快，翻身后明顯，入夜有胸悶感。當晚心電圖檢查示（圖2）P 波節(jié)律規(guī)則，頻率126次/min，Ⅰ新出現(xiàn)S 波，Ⅲ深Q 波，T 波倒置，下壁、前側(cè)壁ST 段壓低，T 波低平。心電圖診斷：（1）竇性心動過速；（2）SⅠQⅢTⅢ，急性肺栓塞？建議復查；（3）ST-T 改變。立即檢測D-二聚體＞20mg/L；床邊超聲心動圖示右心室大，肺動脈壓48mmHg；胸部正位片示心影增大。患者小腦幕出血，凝血酶原時間69s，活化部分凝血活酶時間＞110s，凝血酶時間＞120s，纖維蛋白原＜0.01g/L，考慮溶栓治療風險過大，建議暫時觀察。

11 月10 日14：33 患者突然出現(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、面色蒼白、意識喪失、呼吸急促，心率141 次/min，14：38 抽搐停止，意識轉(zhuǎn)清，后出現(xiàn)胸悶、氣急、煩躁、大汗淋漓、面色灰暗、氧飽和度低，在準備氣管插管過程中，患者呼吸、心搏驟停，立即予胸外心臟按壓，呼吸囊輔助呼吸，氣管插管，去甲腎上腺素維持升壓等，之后心率降至130 次/min 予轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科繼續(xù)搶救。11 月10 日15：40 患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科，當時心電監(jiān)測顯示心率45 次/min，心電圖（圖3）示P 波消失，可見兩種形態(tài)寬QRS 波群，RR 間期略不規(guī)則，前間壁ST 段抬高。心電圖診斷：加速的室性逸搏心律，前間壁ST 段抬高，急性前間壁心肌梗死？建議復查。

圖3 患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科時的心電圖

1h 后患者復查心電圖（圖4A）示P 波消失，RR絕對不規(guī)則，前間壁ST 段弓背向上型抬高，ⅠS 波加深，Ⅲ深Q 波，ST 段輕度抬高，T 波倒置。心電圖診斷：快速型心房顫動，提示急性肺栓塞，符合急性前間壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)。血生化檢測肌鈣蛋白I 定量0.35μg/L，肌酸激酶（CK）2922U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）48U/L。期間患者病情反復，多次心跳呼吸驟停，11 月10 日16：42 患者出現(xiàn)心室顫動，予能量200J 除顫1 次，繼續(xù)胸外按壓。17：00 患者恢復竇性節(jié)律，心率維持在70～90 次/min，復查凝血酶原時間36s，活化部分凝血活酶時間＞110s，凝血酶時間62.6s，纖維蛋白原＜0.01g/L，D-二聚體＞20mg/L，根據(jù)病情，診斷考慮急性肺栓塞合并心肌梗死，建議溶栓治療。經(jīng)家屬簽字同意后11 月10 日19:34 阿替普酶針微泵溶栓，17：59 再次復查心電圖（圖4B）P 波規(guī)律出現(xiàn)，頻率129 次/min，可見提早出現(xiàn)P’波，前間壁ST 段回落，下壁、前側(cè)壁ST 段上斜型壓低。心電圖診斷：竇性心動過速，房性期前收縮，ST 段改變。

討論在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運行阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞，以血栓栓塞最常見。栓子沿著血流方向運行，最終停留在口徑與其相當?shù)难懿⒆钄嘌鳎鹣鄳鞴偎ㄈ?、梗死。栓塞的病理學改變主要取決于堵塞血管的大小、受累血管的截斷面積、栓塞速度、原器官功能、體液反應和內(nèi)皮血管纖溶功能狀態(tài)等[1-4]。

肺栓塞是以各種栓子（主要是來自靜脈系統(tǒng)、右心的血栓性栓子）阻塞肺靜脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的。可從1～2 個肺段栓塞無任何癥狀，到十幾個肺段栓塞引起急性肺源性心臟病，甚至猝死。常見的臨床類型包括：（1）猝死型；（2）急性肺源性心臟病型；（3）不能解釋的呼吸困難型；（4）肺梗死型；（5）慢性栓塞性肺動脈高壓型；約82%的患者出現(xiàn)急性右心勞損的心電圖改變。其心電圖改變有：（1）竇性心動過速；（2）肺型P 波；（3）QRS 波群異常：右束支傳導阻滯，SⅠQⅢTⅢ，心電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，ST 段改變，T 波倒置；（4）心律失常等[1，3，5]。

圖4 患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科后的心電圖（A：1h；B：當日17:59 再次復查）

急性心肌梗死是指冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄、斑塊脫落、血栓形成而導致某一支冠狀動脈突然阻塞或冠狀動脈發(fā)生嚴重而持久痙攣引起心肌急性缺血、損傷直至壞死。本例患者結(jié)合病史考慮深靜脈血栓形成并脫落阻塞肺動脈及冠狀動脈[2]。結(jié)合心電圖表現(xiàn)及各項生化指標診斷明確。該患者病情變化急驟，反復呼吸心搏驟停，最終因病情加重死亡。

急性肺栓塞和心肌梗死都是臨床重癥，肺栓塞診斷困難，誤診、漏診率通常在70%～80%以上，在美國死于肺栓塞的人數(shù)已超過急性心肌梗死或腦卒中的死亡人數(shù)，其中1/3 的患者死于突發(fā)肺栓塞[1]。典型急性心肌梗死患者出現(xiàn)持久而嚴重的胸骨后胸悶、疼痛，心電圖檢查示ST 段弓背型抬高，異常Q波等表現(xiàn)，隨著病情進展可見動態(tài)演變，結(jié)合血生化檢測診斷相對簡單。對急性肺栓塞和心肌梗死早期準確的診斷并采取有效的治療措施能大大提高患者生存率，最大程度保全相應器官功能，需要接診醫(yī)生細致詢問病史并結(jié)合各類生化檢測，疑似肺栓塞患者盡早行相應的影像學檢查，如CT、MRI 及超聲等，條件允許行肺動脈造影可確診，及時跟蹤觀察病情變化發(fā)展，調(diào)整治療方案。