陳雙禮

患者男性，48 歲?！耙驂嬄渲伦蟠笸饶[痛，畸形，左肩畸形2h”于2018 年11 月7 日11:45 入院。體檢：體溫36.6℃，心率66 次/min，呼吸20 次/min，血壓153/99mmHg。左大腿腫脹，畸形，可及骨擦音，左大腿活動(dòng)障礙，左肩方肩畸形，活動(dòng)障礙，左手裂傷。入院診斷：（1）左股骨中段粉碎性骨折；（2）左肩關(guān)節(jié)脫位伴骨折；（3）小腦幕出血；（4）左上頜竇壁骨折；（5）左手裂傷。入院常規(guī)心電圖檢測(cè)（圖1）顯示竇性P 波節(jié)律規(guī)則，頻率74 次/min，胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）T 波改變。

圖1 患者入院常規(guī)心電圖

圖2 患者11 月9 日的心電圖

入院后局部麻醉下行左手清創(chuàng)+ 左脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，術(shù)后對(duì)癥處理。11 月9 日下午患者無明顯誘因下出現(xiàn)心率加快，翻身后明顯，入夜有胸悶感。當(dāng)晚心電圖檢查示（圖2）P 波節(jié)律規(guī)則，頻率126次/min，Ⅰ新出現(xiàn)S 波，Ⅲ深Q 波，T 波倒置，下壁、前側(cè)壁ST 段壓低，T 波低平。心電圖診斷：（1）竇性心動(dòng)過速；（2）SⅠQⅢTⅢ，急性肺栓塞？建議復(fù)查；（3）ST-T 改變。立即檢測(cè)D-二聚體＞20mg/L；床邊超聲心動(dòng)圖示右心室大，肺動(dòng)脈壓48mmHg；胸部正位片示心影增大?；颊咝∧X幕出血，凝血酶原時(shí)間69s，活化部分凝血活酶時(shí)間＞110s，凝血酶時(shí)間＞120s，纖維蛋白原＜0.01g/L，考慮溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)過大，建議暫時(shí)觀察。

11 月10 日14：33 患者突然出現(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、面色蒼白、意識(shí)喪失、呼吸急促，心率141 次/min，14：38 抽搐停止，意識(shí)轉(zhuǎn)清，后出現(xiàn)胸悶、氣急、煩躁、大汗淋漓、面色灰暗、氧飽和度低，在準(zhǔn)備氣管插管過程中，患者呼吸、心搏驟停，立即予胸外心臟按壓，呼吸囊輔助呼吸，氣管插管，去甲腎上腺素維持升壓等，之后心率降至130 次/min 予轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)搶救。11 月10 日15：40 患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，當(dāng)時(shí)心電監(jiān)測(cè)顯示心率45 次/min，心電圖（圖3）示P 波消失，可見兩種形態(tài)寬QRS 波群，RR 間期略不規(guī)則，前間壁ST 段抬高。心電圖診斷：加速的室性逸搏心律，前間壁ST 段抬高，急性前間壁心肌梗死？建議復(fù)查。

圖3 患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)的心電圖

1h 后患者復(fù)查心電圖（圖4A）示P 波消失，RR絕對(duì)不規(guī)則，前間壁ST 段弓背向上型抬高，ⅠS 波加深，Ⅲ深Q 波，ST 段輕度抬高，T 波倒置。心電圖診斷：快速型心房顫動(dòng)，提示急性肺栓塞，符合急性前間壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)。血生化檢測(cè)肌鈣蛋白I 定量0.35μg/L，肌酸激酶（CK）2922U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）48U/L。期間患者病情反復(fù)，多次心跳呼吸驟停，11 月10 日16：42 患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，予能量200J 除顫1 次，繼續(xù)胸外按壓。17：00 患者恢復(fù)竇性節(jié)律，心率維持在70～90 次/min，復(fù)查凝血酶原時(shí)間36s，活化部分凝血活酶時(shí)間＞110s，凝血酶時(shí)間62.6s，纖維蛋白原＜0.01g/L，D-二聚體＞20mg/L，根據(jù)病情，診斷考慮急性肺栓塞合并心肌梗死，建議溶栓治療。經(jīng)家屬簽字同意后11 月10 日19:34 阿替普酶針微泵溶栓，17：59 再次復(fù)查心電圖（圖4B）P 波規(guī)律出現(xiàn)，頻率129 次/min，可見提早出現(xiàn)P’波，前間壁ST 段回落，下壁、前側(cè)壁ST 段上斜型壓低。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過速，房性期前收縮，ST 段改變。

討論在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞，以血栓栓塞最常見。栓子沿著血流方向運(yùn)行，最終停留在口徑與其相當(dāng)?shù)难懿⒆钄嘌鳎鹣鄳?yīng)器官栓塞、梗死。栓塞的病理學(xué)改變主要取決于堵塞血管的大小、受累血管的截?cái)嗝娣e、栓塞速度、原器官功能、體液反應(yīng)和內(nèi)皮血管纖溶功能狀態(tài)等[1-4]。

肺栓塞是以各種栓子（主要是來自靜脈系統(tǒng)、右心的血栓性栓子）阻塞肺靜脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的?？蓮?～2 個(gè)肺段栓塞無任何癥狀，到十幾個(gè)肺段栓塞引起急性肺源性心臟病，甚至猝死。常見的臨床類型包括：（1）猝死型；（2）急性肺源性心臟病型；（3）不能解釋的呼吸困難型；（4）肺梗死型；（5）慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型；約82%的患者出現(xiàn)急性右心勞損的心電圖改變。其心電圖改變有：（1）竇性心動(dòng)過速；（2）肺型P 波；（3）QRS 波群異常：右束支傳導(dǎo)阻滯，SⅠQⅢTⅢ，心電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，ST 段改變，T 波倒置；（4）心律失常等[1，3，5]。

圖4 患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后的心電圖（A：1h；B：當(dāng)日17:59 再次復(fù)查）

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄、斑塊脫落、血栓形成而導(dǎo)致某一支冠狀動(dòng)脈突然阻塞或冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重而持久痙攣引起心肌急性缺血、損傷直至壞死。本例患者結(jié)合病史考慮深靜脈血栓形成并脫落阻塞肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈[2]。結(jié)合心電圖表現(xiàn)及各項(xiàng)生化指標(biāo)診斷明確。該患者病情變化急驟，反復(fù)呼吸心搏驟停，最終因病情加重死亡。

急性肺栓塞和心肌梗死都是臨床重癥，肺栓塞診斷困難，誤診、漏診率通常在70%～80%以上，在美國死于肺栓塞的人數(shù)已超過急性心肌梗死或腦卒中的死亡人數(shù)，其中1/3 的患者死于突發(fā)肺栓塞[1]。典型急性心肌梗死患者出現(xiàn)持久而嚴(yán)重的胸骨后胸悶、疼痛，心電圖檢查示ST 段弓背型抬高，異常Q波等表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展可見動(dòng)態(tài)演變，結(jié)合血生化檢測(cè)診斷相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)急性肺栓塞和心肌梗死早期準(zhǔn)確的診斷并采取有效的治療措施能大大提高患者生存率，最大程度保全相應(yīng)器官功能，需要接診醫(yī)生細(xì)致詢問病史并結(jié)合各類生化檢測(cè)，疑似肺栓塞患者盡早行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，如CT、MRI 及超聲等，條件允許行肺動(dòng)脈造影可確診，及時(shí)跟蹤觀察病情變化發(fā)展，調(diào)整治療方案。