黃鶴飛 陳愛(ài)民 俞海風(fēng) 向聰玲

冠心病的確切機(jī)制尚未完全闡明，除了高血壓，糖尿病，血脂代謝異常等因素，還與慢性感染、炎癥有關(guān)。自從1994 年Mendall 等[1]報(bào)道了幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染與冠心病的關(guān)系以來(lái)，一系列研究均證明了兩者的相關(guān)性，并推測(cè)其機(jī)制可能為炎癥損傷、血脂代謝紊亂、免疫反應(yīng)及Hp感染的直接反應(yīng)等。但這些研究都是觀察外周血Hp濃度與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，Hp 能否通過(guò)局部炎癥反應(yīng)促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生和發(fā)展尚無(wú)定論，相關(guān)文獻(xiàn)較少。本文就冠狀動(dòng)脈血幽門(mén)螺桿菌抗體（Hp-IgG）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）濃度與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系作一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2015 年1 月至2018 年6 月在本院住院的冠心病患者140 例，均行14C 呼氣試驗(yàn)證實(shí)為Hp感染，其中男86 例，女54 例，年齡56～74（63.4±13.5）歲；冠狀動(dòng)脈單支病變52 例，雙支病變48 例，三支病變40 例。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶譜、肌鈣蛋白結(jié)果分為穩(wěn)定型心絞痛（SA）組50 例，男32 例，女18 例，年齡58～70（62.8±12.6）歲；不穩(wěn)定型心絞痛（UA）組38 例，男26 例，女12 例，年齡60～72（63.6±14.3）歲；急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組30 例，男14 例，女16 例，年齡57～76（64.7±14.6）歲；ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）組22 例，男14 例，女8 例，年齡68～74（63.6±15.6）歲。4 組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，慢性腎臟病Ⅳ期，活動(dòng)性肝病，嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)，未控制的感染，嚴(yán)重出血性疾病，惡性腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)機(jī)根據(jù)2012 年和2016 年《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》進(jìn)行。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影及血Hp-IgG、hs-CRP 濃度檢測(cè) 所有患者均在本院DSA 室行冠狀動(dòng)脈造影檢查，機(jī)型為飛利浦FD20，所有患者造影導(dǎo)管到位后，回抽10ml 血液，確保造影導(dǎo)管內(nèi)無(wú)造影劑，然后抽出冠狀動(dòng)脈內(nèi)血液10ml，同時(shí)抽取外周靜脈血10ml，立即檢測(cè)Hp-IgG、hs-CRP 濃度。Hp-IgG 檢測(cè)方法為比濁法，試劑為北京萬(wàn)泰德瑞診斷技術(shù)有限公司生產(chǎn)；hs-CRP 檢測(cè)試劑為金斯?fàn)栐噭┖校ū本┚艔?qiáng)生物技術(shù)股份有限公司）。冠狀動(dòng)脈病變程度采用Syntax 積分系統(tǒng)，由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師計(jì)算得出，其對(duì)患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不知曉。使用Syntax 評(píng)分網(wǎng)站（www.syntaxscore.com）2.1 版本計(jì)算器，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變直徑≥1.5mm，血管狹窄≥50%的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者血Hp-IgG、hs-CRP 濃度比較 見(jiàn)表1。

由表1 可見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊越不穩(wěn)定，外周血和冠狀動(dòng)脈血Hp-IgG、hs-CRP 濃度越高，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），冠狀動(dòng)脈血Hp-IgG 和hs-CRP 濃度升高更加明顯，均高于外周血Hp-IgG、hs-CRP 濃度（均P＜0.05）。

2.2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者血Hp-IgG、hs-CRP 濃度及Syntax 積分比較 見(jiàn)表2。

由表2 可見(jiàn)，病變支數(shù)越多，外周血和冠狀動(dòng)脈血Hp-IgG、hs-CRP 濃度越高，Syntax 積分越高，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），冠狀動(dòng)脈血Hp-IgG、hs-CRP 濃度升高更加明顯，均高于外周血Hp-IgG、hs-CRP 濃度（均P＜0.05）。

2.3 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血Hp-IgG、hs-CRP 濃度與Syntax積分的相關(guān)性分析 Hp-IgG、hs-CRP 濃度與Syntax積分均呈正相關(guān)（r=0.75、0.81，均P＜0.05）。

表1 4 組患者血Hp-IgG、hs-CRP 濃度比較

表2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者血Hp-IgG、hs-CRP 濃度及Syntax 積分比較

3 討論

目前，許多研究和實(shí)驗(yàn)表明Hp感染與冠心病的發(fā)生有著密切關(guān)系，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同這一關(guān)系。Hp 感染后可增強(qiáng)全身的炎癥反應(yīng)，激活各種炎癥細(xì)胞和介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，同時(shí)引起平滑肌細(xì)胞增殖、微血管痙攣、血栓形成等，最終促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。其中炎癥反應(yīng)起著重要的作用，高水平的炎癥因子濃度，如CRP、白細(xì)胞介素等，與冠心病的進(jìn)展關(guān)系密切。沈云峰等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，Hp 感染后，可導(dǎo)致CRP、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 等水平升高，增加了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，成為冠心病的危險(xiǎn)因素之一。Hiroko 等[3]發(fā)現(xiàn)，在Hp感染的患者中，血白細(xì)胞介素-6 水平與Hp-IgG 抗體濃度呈顯著正相關(guān)，推測(cè)Hp的免疫反應(yīng)促進(jìn)了全身的炎癥反應(yīng)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，Hp 感染可直接作用于動(dòng)脈壁，引起局部炎癥反應(yīng)，包括冠狀動(dòng)脈，誘發(fā)大量炎癥因子產(chǎn)生，促使細(xì)胞損傷和平滑肌細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致冠心病。Ameriso 等[4]通過(guò)PCR 技術(shù)檢測(cè)到頸動(dòng)脈內(nèi)膜Hp的DNA，而且還發(fā)現(xiàn)細(xì)胞間黏附分子-1 過(guò)表達(dá)現(xiàn)象，推測(cè)Hp感染可直接作用于動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)程中。Izadid 等[5]報(bào)道冠心病合并Hp感染患者冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)存在著細(xì)菌的復(fù)制，并與動(dòng)脈粥樣硬化的形成有關(guān)。同時(shí)，血Hp-IgG 濃度與冠狀動(dòng)脈病變程度有著一定的相關(guān)性。楊迅等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，慢性Hp感染患者，Hp-IgG 濃度與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，并認(rèn)為在冠狀動(dòng)脈病變過(guò)程中有炎癥反應(yīng)的參與。井立省等[7]研究認(rèn)為Hp感染值與冠狀動(dòng)脈的Gensini 積分呈正相關(guān)。本研究顯示隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，Syntax 積分增加，外周血和冠狀動(dòng)脈血Hp-IgG、hs-CRP 濃度增高，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠狀動(dòng)脈內(nèi)Hp-IgG 濃度增加更明顯，與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，提示冠狀動(dòng)脈局部Hp感染及炎癥反應(yīng)在冠心病的發(fā)生中發(fā)揮著更重要的作用。

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性與脂質(zhì)池、纖維帽厚度及炎癥有著密切的聯(lián)系。Hp感染可通過(guò)全身和局部炎癥反應(yīng)影響冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性。孫瑞華[8]研究發(fā)現(xiàn)，Hp-IgG 抗體陽(yáng)性的患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈軟斑塊的比例高于纖維斑塊和鈣化斑塊，并提示為冠心病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hp感染導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定甚至破裂的可能機(jī)制包括[9-11]：（1）Hp 感染產(chǎn)生自由基水平明顯增高：自由基可通過(guò)激活補(bǔ)體后產(chǎn)生大量炎癥產(chǎn)物，加重炎性反應(yīng)。（2）Hp感染后血漿纖維蛋白原水平增高：有研究顯示Hp感染可使血漿纖維蛋白原水平升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，而血漿纖維蛋白原是缺血性腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著血漿纖維蛋白原濃度增高，發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化程度也隨之增高，使斑塊的穩(wěn)定性降低，促使斑塊破裂。（3）促進(jìn)血小板活化：Hp 引起的低水平炎性反應(yīng)可導(dǎo)致血小板激活，產(chǎn)生不可逆性聚集。同時(shí)CRP 是體內(nèi)炎癥和組織損傷的敏感指標(biāo)。冠心病和腦血栓患者血清CRP 濃度升高，冠心病患者在心肌梗死發(fā)生前即有CRP 的上升，且CRP 與急性心肌梗死的范圍及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，病情緩解時(shí)CRP 下降。本研究中UA、急性NSTEMI 和STEMI 患者外周血和冠狀動(dòng)脈內(nèi)血Hp-IgG 抗體和hs-CRP 濃度均高于SA患者，其中冠狀動(dòng)脈內(nèi)濃度增高更加明顯，提示Hp感染后局部炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，更易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定，考慮與上述機(jī)制有關(guān)。

Hp感染易導(dǎo)致冠心病，并能加重冠狀動(dòng)脈病變以及斑塊的不穩(wěn)定性，從而出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈事件，對(duì)于Hp感染的患者，在冠心病常規(guī)治療基礎(chǔ)上加上抗Hp治療能否進(jìn)一步改善患者預(yù)后，仍需進(jìn)一步研究。