姚旭東 盧益中 黃勝?gòu)?qiáng) 賀耀華

慢性心力衰竭是各類心血管疾病發(fā)展的終末期階段，是引起中老年人心血管死亡的重要原因之一。慢性心力衰竭患者最常見(jiàn)的病理生理特征為心泵功能障礙和左心室重構(gòu)，且兩者相互促進(jìn)，相互影響，是心力衰竭患者預(yù)后不良的重要病理環(huán)節(jié)[1-2]。如何早期評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者心功能狀態(tài)和左心室重構(gòu)對(duì)于評(píng)估患者預(yù)后并指導(dǎo)藥物治療至關(guān)重要。T波峰末間期（Tp-Te）目前被認(rèn)為是反映跨室壁復(fù)極離散度（TDR）的心電學(xué)指標(biāo)，既往的研究顯示，Tp-Te 在評(píng)價(jià)心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、室性心律失常的發(fā)病及預(yù)后方面具有重要的臨床價(jià)值[3-5]。但Tp-Te 在評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者心功能和左心室重構(gòu)方面的研究鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)檢測(cè)慢性心力衰竭患者體表心電圖Tp-Te，旨在探討其在評(píng)價(jià)患者心功能和左心室重構(gòu)的臨床意義，為臨床提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015 年1 月至2017 年12 月本院收治的慢性心力衰竭患者226 例，男128 例，女98例，年齡54～82（62.51±9.20）歲。其中高血壓心臟病97 例，冠心病79 例，擴(kuò)張型心肌病38 例，缺血性心肌病12 例。慢性心力衰竭診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]，其中Ⅰ級(jí)41 例、Ⅱ級(jí)60 例、Ⅲ級(jí)72例、Ⅳ級(jí)53 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，急性腦血管疾病，甲狀腺疾病，自身免疫性疾病，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染性疾病，凝血功能障礙，風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜疾病，先天性心臟病，心臟外科術(shù)后者，置入永久性心臟起搏器者，心電圖無(wú)法測(cè)量或辨認(rèn)Tp-Te，心房顫動(dòng)，預(yù)激綜合征，束支傳導(dǎo)阻滯，電解質(zhì)紊亂，近1 個(gè)月內(nèi)服用胺碘酮、索他洛爾等影響Tp-Te 的藥物者。

1.2 方法

1.2.1 患者一般資料的收集 包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、心力衰竭病程、吸煙和飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史、收縮壓、舒張壓、NYHA 心功能分級(jí)、目前接受藥物治療情況（洋地黃類藥物、利尿劑、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑）。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 采用美國(guó)GE 公司的VIVID 超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、短軸縮短率（FS）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd），并按照Devereux 公式[7]計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）=LVM/體表面積（BSA）。LVMI 是評(píng)價(jià)左心室重構(gòu)的重要指標(biāo)之一[8]。BSA=0.006×身高（cm）+0.013×體重（kg）-0.153。左心室質(zhì)量（LVM）=0.8×1.04[（IVS+LVPW+LVD）3-LVD3]+0.6。所有患者抽取空腹靜脈血5ml，離心10min（3 000r/min）后取血清，采用電光學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NT-proBNP。Tp-Te 測(cè)定采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)，振幅為10mm/mV，紙速為25mm/s。Tp-Te 定義為T 波頂點(diǎn)（波峰或谷底）與T波終點(diǎn)（T 波降支最陡峭處作切線與基線的交點(diǎn)）之間的間距，記錄Tp-Te 時(shí)均以胸導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)，每例患者均測(cè)量3 個(gè)心動(dòng)周期，以3 次平均值為最終結(jié)果。按照Tp-Te 四分位間距分為Q1 組（≤68ms）、Q2組（69～88ms）、Q3 組（89～114ms）、Q4 組（≥115ms）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

由表1 可見(jiàn)，4 組患者性別、年齡、BMI、吸煙和飲酒、舒張壓、糖尿病、血脂異常比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4 組患者心力衰竭病程、收縮壓、高血壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01），Q4 組病程、收縮壓、高血壓病史比例高于Q1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），Q1、Q2 和Q3 組病程、SBP、高血壓病史比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 4 組患者心臟超聲指標(biāo)、NT-proBNP、NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ情況比較 見(jiàn)表2。

由表2 可見(jiàn)，4 組患者LVEF、FS、LVEDd、LVESd、LVMI、NT-proBNP、NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01），Q4 組LVEF 低于另3 組，Q3 組低于Q1 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；Q4 組FS 低于另3 組，Q3 組低于Q1、Q2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；Q4 組LVEDd高于另3 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；Q4組LVESd 高于另3 組，Q3 組高于Q1 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；Q4 組LVMI、NT-proBNP 高于另3 組，Q3 組高于Q1 和Q2 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；Q4 組NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ高于另3 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 不同NYHA 分級(jí)患者Tp-Te 的比較 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的Tp-Te 分別為（64.10±20.61）、（78.11±21.39）、（99.70±22.54）、（118.32±24.74）ms，從Ⅰ級(jí)到Ⅳ級(jí)患者，Tp-Te 逐漸延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=28.340，P＜0.05）。

表1 4 組患者一般資料比較

表2 4 組患者心臟超聲指標(biāo)、NT-proBNP、NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ情況比較

2.4 Tp-Te 與心臟超聲指標(biāo)、NT-proBNP 和NYHA分級(jí)的相關(guān)性分析 見(jiàn)表3。

表3 Tp-Te 與心臟超聲指標(biāo)、NT-proBNP 和NYHA 分級(jí)的相關(guān)性分析

由表3 可見(jiàn)，Spearman 相關(guān)性分析顯示Tp-Te與LVEF、FS 呈負(fù)相關(guān)，與LVEDd、LVESd、LVMI、NT-proBNP、NYHA 分級(jí)呈正相關(guān)（均P＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，從Q1 到Q4 組反映心功能狀態(tài) 的 LVEF 和 FS 逐 漸 降 低，LVEDd、LVESd、NT-proBNP、NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ比例逐漸升高；NYHA 心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)到Ⅳ級(jí)患者，Tp-Te 逐漸延長(zhǎng)；相關(guān)性研究顯示Tp-Te 與LVEF、FS 呈負(fù)相關(guān)，與LVEDd、LVESd、NT-proBNP、NYHA 分級(jí)呈正相關(guān)。這些結(jié)果提示了隨著Tp-Te 的延長(zhǎng)，患者心功能受損情況越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示從Q1 到Q4 組反映左心室重構(gòu)的LVMI 逐漸升高，且Tp-Te 與LVMI呈正相關(guān)，提示了隨著Tp-Te 的延長(zhǎng)，慢性心力衰竭患者左心室重構(gòu)程度越重。提示了Tp-Te 延長(zhǎng)與慢性心力衰竭患者心功能惡化密切相關(guān)，可能是心力衰竭患者左心室重構(gòu)的獨(dú)預(yù)測(cè)因素之一。

Tp-Te 是目前無(wú)創(chuàng)心電學(xué)研究的一個(gè)熱點(diǎn)，其代表了整個(gè)心臟最早復(fù)極結(jié)束至最晚復(fù)極結(jié)束時(shí)的時(shí)間間隔，是一種反映心室TDR 的電生理指標(biāo)。Tatlisu 等[9]報(bào)道顯示，Tp-Te 延長(zhǎng)與心肌缺血缺氧密切相關(guān)，且是ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Shenthar 等[10]報(bào)道顯示STEMI患者中Tp-Te 延長(zhǎng)表示TDR 增加，心肌易損期增寬，可造成折返而誘發(fā)惡性室性心律失常（malignant ventricular arrhythm，MVA）。張敏等[11]在研究擴(kuò)張型心肌病患者的Tp-Te 的結(jié)果顯示，擴(kuò)張型心肌病心腔擴(kuò)大、心臟質(zhì)量指數(shù)增大時(shí)Tp-Te 顯著增大，且Tp-Te 與擴(kuò)張型心肌病LVMI、LVEDd 呈正相關(guān)，與LVEF 呈負(fù)相關(guān)。Wolk 等[12]報(bào)道顯示，在高血壓左心室肥厚患者中Tp-Te 顯著延長(zhǎng)，提示了左心室重構(gòu)或肥厚增加了TDR，從而誘發(fā)了Tp-Te 的延長(zhǎng)。Sauer 等[13]在研究舒張性心功能障礙時(shí)的Tp-Te 結(jié)果顯示，Tp-Te 延長(zhǎng)使得E/e'、組織多普勒E 速度降低、LVMI 增加，提示了Tp-Te 越長(zhǎng)，則患者舒張功能越差。Xue 等[14]在研究接受心臟再同步治療的心力衰竭患者結(jié)果中顯示，在置入CRT-D 后隨訪1年時(shí)患者Tp-Te 顯著縮短，且Tp-Te 縮短者左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)情況優(yōu)于未縮短者，室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)發(fā)生率顯著低于未縮短者。李國(guó)敬等[15]在研究Tp-Te 對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭患者的關(guān)系時(shí)顯示，Tp-Te 延長(zhǎng)與NT-proBNP、LVEDd 等呈正相關(guān)，心血管不良事件患者中的Tp-Te 顯著長(zhǎng)于非事件者，且Tp-Te 延長(zhǎng)是心力衰竭患者發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Tp-Te 延長(zhǎng)與慢性心力衰竭患者心功能和左心室重構(gòu)的相關(guān)性機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：（1）慢性心力衰竭患者由于心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，心腔結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯的形態(tài)學(xué)變化以及心肌電重構(gòu)，改變了正常的心肌電生理傳導(dǎo)功能，表現(xiàn)為心肌中層特殊的M 細(xì)胞的延遲整流鉀電流（IK）小于心內(nèi)膜及心外膜，而心肌細(xì)胞整體的復(fù)極時(shí)間相對(duì)縮短，引起TDR 增大，檢測(cè)心電圖可顯示為Tp-Te 延長(zhǎng)[16-17]。因此Tp-Te 延長(zhǎng)反映了心室結(jié)構(gòu)和功能異常、心室重構(gòu)的程度。（2）心功能障礙可導(dǎo)致心室壁張力顯著增強(qiáng)，引起心肌動(dòng)作電位有效不應(yīng)期和總時(shí)程縮減，且縮減程度不一致亦能導(dǎo)致TDR 增加，Tp-Te 延長(zhǎng)；（3）慢性心力衰竭患者左心室重構(gòu)中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活發(fā)揮了重要作用，而此類神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活后大量?jī)翰璺影奉惢钚晕镔|(zhì)可引起心肌細(xì)胞電生理改變引起TDR 和Tp-Te 增加[18]。（4）慢性心力衰竭患者由于心肌細(xì)胞能量代謝異常和心肌缺血，可抑制心肌細(xì)胞膜中的L 型鈣離子通道，使得復(fù)極2 相平臺(tái)期時(shí)程縮減，且縮減呈現(xiàn)不均一性，亦能使TDR和Tp-Te 增加[19]。

綜上所述，心電圖Tp-Te 延長(zhǎng)與慢性心力衰竭患者心功能惡化密切相關(guān)，可能是心力衰竭患者左心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)因素之一，應(yīng)當(dāng)引起臨床高度關(guān)注。檢測(cè)心電圖Tp-Te 具有實(shí)用方便、價(jià)錢低廉等優(yōu)點(diǎn)，且為無(wú)創(chuàng)性。但本研究存在一定局限性，如樣本量偏小，且無(wú)法排除影響Tp-Te 的各種藥物和相關(guān)因素的影響，因此還需要在今后工作中進(jìn)一步完善補(bǔ)充。