徐斌 謝上才 許建江 江力勤 張建勤

直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percuta-neous coronary intervention，PPCI）是目前治療急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的主要手段。部分STEMI 患者在行PPCI 術前梗死相關動脈（infarct-related artery，IRA）心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI） 血流分級已經達到2～3級，意味著這部分患者的IRA 已經自發(fā)再通[1]。IRA自發(fā)再通的STEMI 患者的短期和長期死亡率更低[2]。因此預測IRA 是否自發(fā)再通或許能為STEMI 患者指導危險分層并提供重要的預后信息。然而，目前臨床上缺乏早期預測冠狀動脈自發(fā)再通的指標。新近的研究顯示，平均血小板體積/ 淋巴細胞比值（mean platelet volume-to-lymphocyte ratio，MPVLR）與STEMI 合并糖尿病患者的短期及長期死亡率相關[3]，并且能預測STEMI 患者PPCI 術后無復流的發(fā)生[4]。本研究旨在探討MPVLR 與急性STEMI 患者IRA 自發(fā)再通的相關性及其預測IRA 自發(fā)再通的價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2017 年6 月至2019 年5月在我院確診并在發(fā)病12h 內行PPCI 的急性STEMI 患者129 例，男104 例，女25 例，年齡49～79（66.4±5.9）歲；合并高血壓病57 例，2 型糖尿病40 例，高脂血癥54 例。根據冠狀動脈造影顯示IRA 是否自發(fā)再通將患者分為自發(fā)再通組（IRA 血流TIMI 分級為2～3 級，22 例）和非自發(fā)再通組（IRA 血流TIMI 分級為0～1 級，107 例）。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會心血管病學分會在2015年制定的《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中STEMI 的診斷標準。（2）發(fā)病12h 內行PPCI。排除標準：已使用溶栓藥物；冠狀動脈痙攣；陳舊性心肌梗死；既往行冠狀動脈搭橋手術或PCI；嚴重肝腎功能不全；合并感染性疾?。缓喜⒛[瘤；合并血液系統(tǒng)疾病及自身免疫系統(tǒng)疾??；臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、2 型糖尿病史及用藥史等?；颊呷朐汉罅⒓闯槿§o脈血，檢測血常規(guī)、高敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、高敏肌鈣蛋白I（high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐、血糖等，并計算MPVLR?；颊哂谌朐汉?4h 內行床邊心臟彩超檢查，測定左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 患者入院后經橈動脈途徑行PPCI，由2 名冠心病介入診療專業(yè)人員對結果進行分析。根據冠狀動脈造影結果，對血流速度進行分級：TIMI 0 級指冠狀動脈無再灌注或閉塞遠端無血流；TIMI 1 級指對比劑部分通過閉塞部位，梗死區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全；TIMI 2 級指部分再灌注或對比劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但對比劑進入和清除的速度均較正常冠狀動脈慢；TIMI 3 級指完全再灌注，對比劑能夠在冠狀動脈內迅速充盈和清除。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用多因素logistic 回歸分析，評價IRA 自發(fā)再通的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價MPVLR 預測IRA 自發(fā)再通的價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

由表1 可見，兩組患者性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、血糖、Killip≥2 級差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。自發(fā)再通組LVEF 和淋巴細胞計數高于非自發(fā)再通組（均P＜0.01），而hs-cTnI 峰 值＞50mg/ml、CK-MB 峰 值、MPV、MPVLR、hs-CRP、Hcy、UA 均低于非自發(fā)再通組（均P＜0.05）。兩組患者血小板計數、中性粒細胞計數、總膽固醇、甘油三酯、肌酐、院前用藥、IRA、心肌梗死部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 IRA 自發(fā)再通的預測因素 見表2。

由表2 可見，多因素logistic 回歸分析顯示，MPVLR、hs-CRP、Hcy 均與急性STEMI 患者IRA 自發(fā)再通呈負相關（P＜0.05 或0.01）。

2.3 MPVLR、hs-CRP、Hcy 預測IRA 自發(fā)再通的價值 見圖1、表3。

由圖1、表3 可見，MPVLR 預測急性STEMI 患者IRA 自發(fā)再通的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.752 大于hs-CRP 和Hcy，診斷臨界值為7.598，靈敏度為63.6%，特異度為77.3%。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 IRA 自發(fā)再通預測因素的logistic 回歸分析

表3 MPVLR、hs-CRP、Hcy 預測IRA 自發(fā)再通的價值

圖1 MPVLR、hs-CRP、Hcy 預測STEMI 患者IRA 自發(fā)再通價值的ROC 曲線

3 討論

本研究回顧性分析了MPVLR 與急性STEMI 患者IRA 自發(fā)再通的相關性。我們發(fā)現約17.1%的STEMI 患者在行PPCI 前出現IRA 自發(fā)再通，這與之前的研究結果相似[2，6]。本研究顯示，IRA 自發(fā)再通的STEMI 患者入院MPVLR 低于非自發(fā)再通患者；多因素logistic 回歸分析表明入院MPVLR、hs-CRP、Hcy 與IRA 自發(fā)再通呈獨立負相關；ROC 曲線顯示MPVLR 預測自發(fā)再通的AUC 為0.752，大于hs-CRP 和Hcy，診斷臨界值為7.598，靈敏度為63.6%，特異度為77.3%，表明MPVLR 可作為預測IRA 自發(fā)再通的一項較可靠指標。

冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂，繼而引起血小板在此處聚集，在纖維蛋白和紅細胞的參與下最終形成紅色血栓使冠狀動脈完全閉塞是STEMI 發(fā)生的主要機制。盡早開通IRA，恢復梗死區(qū)心肌的血流灌注是治療STEMI 最重要的措施，有助于提高STEMI患者的生存率[7]。研究發(fā)現，PPCI 術前IRA 自發(fā)再通可使STEMI 患者的1 年死亡率降低39%[8]。因此預測IRA 自發(fā)再通對判斷STEMI 患者的預后具有重要價值，對治療方案的制定也具有一定意義。目前認為自發(fā)再通可能與血栓自發(fā)溶解、冠狀動脈痙攣、炎癥反應、氧化應激等有關，但是其具體機制尚未完全明確。炎癥反應在冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生、斑塊進展、血栓形成過程中具有重要作用。研究表明，淋巴細胞與MPV 可作為機體炎癥反應的標志物，可反映炎癥的嚴重程度[9-10]。進一步研究顯示，MPV 還與血小板激活及其功能狀態(tài)密切相關，其值增大預示STEMI 患者有更高的心血管不良事件發(fā)生率[11]。Huczek 等[12]還發(fā)現MPV≥10.3fl 的STEMI 患者行PPCI 時發(fā)生無復流的比例增加。與MPV 相反，炎癥可導致淋巴細胞凋亡增多及總數減少，從而使STEMI 患者更易出現血小板激活、內皮功能障礙和血栓形成[13]。近期一項研究表明，MPVLR 增高提示STEMI 合并糖尿病患者的血栓負荷更重，且可預測這些患者的不良短期及長期預后[3]。本研究顯示，MPVLR 與IRA 自發(fā)再通相關，其原因可能是MPVLR 值越大的患者其血小板體積較大，活性較高，可釋放更多促進血栓形成的產物，如血栓烷B2和β 血小板球蛋白等[14]；另一方面，IRA 非自發(fā)再通的STEMI 患者的淋巴細胞計數較低，MPVLR 也隨之增大，而這些患者的炎癥反應往往更重，使之更易出現內皮功能障礙及血栓形成[13]。以上兩方面作用破壞了機體血栓形成與血栓溶解之間的平衡，可能使STEMI 患者發(fā)病早期血栓形成的作用增強，而血栓溶解的作用減弱，從而影響IRA 的自發(fā)再通。本研究還發(fā)現hs-CRP、Hcy 與IRA 自發(fā)再通呈獨立負相關，并具有一定預測價值，這與既往的研究結果一致[15]。

本研究存在一定局限性：首先，本研究為單中心回顧性研究，入選的病例數較少，結論還需要更大規(guī)模試驗進一步證實；其次，本研究未探討MPVLR 與STEMI 患者院內外心血管不良事件發(fā)生率及死亡率之間的關系。

綜上所述，MPVLR、hs-CRP、Hcy 是STEMI 患者IRA 自發(fā)再通的獨立預測因子，其中MPVLR 的預測價值優(yōu)于hs-CRP 及Hcy，可作為預測IRA 自發(fā)再通的一項較可靠指標。