扶城賓，何瑞霞，楊 潔，謝礪穎

0引言

近年來，我國(guó)青少年兒童近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢(shì)，如何控制青少年兒童近視進(jìn)展已成為一個(gè)全社會(huì)關(guān)注的話題。角膜塑形鏡(orthokeratology lens)是一種采用特殊逆幾何形態(tài)設(shè)計(jì)的硬性透氣性角膜接觸鏡，通過眼瞼的壓力作用和淚液的流體力學(xué)效應(yīng)[1]，對(duì)稱、漸進(jìn)改變角膜的幾何形態(tài)，使得角膜中央?yún)^(qū)域變平坦，達(dá)到提升視力的作用。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)角膜塑形鏡是控制近視進(jìn)展的有效方法，其矯正過程安全[2-8]，已成為全球控制青少年兒童近視進(jìn)展的重要手段之一。角膜塑形鏡雖有卓越的光學(xué)性能和明顯的近視控制效果，但在實(shí)際使用過程中，青少年兒童的依從性直接關(guān)乎近視控制的療效和安全性，需引起重視。本研究收集2017-01/12在我院驗(yàn)配角膜塑形鏡用于控制近視進(jìn)展的青少年兒童757例，通過分析配戴者的復(fù)查情況和堅(jiān)持戴鏡情況，從而掌握東莞地區(qū)青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的依從性和影響因素，為開展青少年兒童近視防控工作提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2017-01/12在我院驗(yàn)配角膜塑形鏡符合入組標(biāo)準(zhǔn)的青少年兒童757例，所有角膜塑形鏡的驗(yàn)配工作均由具有驗(yàn)配資質(zhì)的眼科醫(yī)師完成。本研究對(duì)象配戴角膜塑形鏡的用途為控制近視進(jìn)展，所有青少年兒童均由法定監(jiān)護(hù)人簽署《角膜塑形鏡使用知情同意書》和《角膜塑形鏡患者教育確認(rèn)書》，并由我院經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)工作人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)角膜塑形鏡的使用、鏡片的日常護(hù)理和復(fù)查宣教。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意并簽定知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)2017-01/12在我院驗(yàn)配角膜塑形鏡的東莞地區(qū)青少年兒童；(2)研究對(duì)象為8～18歲在校學(xué)習(xí)的青少年兒童；(3)研究對(duì)象配戴角膜塑形鏡的用途：用于控制青少年兒童近視進(jìn)展。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)驗(yàn)配角膜塑形鏡后明確回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近復(fù)查的青少年兒童；(2)第2次(含)以上到期更換角膜塑形鏡片者；(3)配戴角膜塑形鏡期間失訪的青少年兒童；(4)配戴角膜塑形鏡用于體檢用途者；(5)外院驗(yàn)配角膜塑形鏡后就近來我院復(fù)查者。

1.2方法

1.2.1資料收集(1)通過查閱角膜塑形鏡在院病歷以及電話、短信、微信等形式進(jìn)行回訪，將收集的資料整理、歸納、總結(jié)，分析配戴者的復(fù)查情況、堅(jiān)持戴鏡情況，從而掌握東莞地區(qū)青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的依從性及影響因素。(2)配戴角膜塑形鏡的復(fù)查時(shí)間表：配戴后1d，1wk，1mo，之后常規(guī)每3mo復(fù)查1次。(3)青少年兒童配戴角膜塑形鏡后，我院醫(yī)護(hù)工作人員定期追蹤回訪，本研究統(tǒng)計(jì)期限為自配戴之日起至配戴后1a。

圖1學(xué)生配戴角膜塑形鏡的年齡比較。

1.2.2判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)復(fù)查依從性：遵醫(yī)囑按照規(guī)定時(shí)間回院復(fù)查，視為按時(shí)復(fù)查，復(fù)查依從性好；復(fù)查時(shí)間逾期1mo未回院復(fù)查，視為未按時(shí)復(fù)查，復(fù)查依從性差。(2)堅(jiān)持戴鏡依從性：治療周期內(nèi)堅(jiān)持戴鏡，未曾放棄治療，視為堅(jiān)持戴鏡依從性好；治療周期內(nèi)，棄戴角膜塑形鏡，改用其他近視矯正方案，視為堅(jiān)持戴鏡依從性差。(3)配戴角膜塑形鏡好的依從性包含好的復(fù)查依從性和好的堅(jiān)持戴鏡依從性。

2結(jié)果

2.1青少年兒童配戴角膜塑形鏡年齡分布情況本研究入組病例757例，其中男363例，平均年齡11.66±2.256歲，女394例，平均年齡11.96±2.206歲，總體平均年齡11.82±2.234歲。男生與女生年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.855，P>0.05)。年齡分布情況見圖1。

2.2單因素分析隨訪1a，757例青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的依從性情況見表1。單因素分析顯示：(1)復(fù)查依從性：小學(xué)生按時(shí)復(fù)查率76.6%，中學(xué)生按時(shí)復(fù)查率62.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；走讀學(xué)生按時(shí)復(fù)查率75.6%，住校學(xué)生按時(shí)復(fù)查率68.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；父母受教育程度較高(高等教育)的學(xué)生按時(shí)復(fù)查率73.8%，父母受教育程度較低(中等教育)的學(xué)生按時(shí)復(fù)查率64.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、區(qū)域、家庭經(jīng)濟(jì)情況、塑形前后視力、控制近視效果對(duì)復(fù)查依從性的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；(2)堅(jiān)持戴鏡依從性：小學(xué)生堅(jiān)持戴鏡率93.2%，中學(xué)生堅(jiān)持戴鏡率88.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；走讀學(xué)生堅(jiān)持戴鏡率94.0%，住校學(xué)生堅(jiān)持戴鏡率89.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；父母受教育程度較高(高等教育)的學(xué)生堅(jiān)持戴鏡率92.6%，父母受教育程度較低(中等教育)的學(xué)生按時(shí)復(fù)查率87.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、區(qū)域、家庭經(jīng)濟(jì)情況、塑形前后視力、控制近視效果對(duì)堅(jiān)持戴鏡依從性的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3多因素分析將單因素比較中有統(tǒng)計(jì)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以各項(xiàng)指標(biāo)作為自變量，以配戴角膜塑形鏡后是否按時(shí)復(fù)查及是否堅(jiān)持戴鏡分別為因變量進(jìn)行分析。多因素分析顯示：(1)復(fù)查依從性：教育階段、就讀方式和父母文化程度與復(fù)查依從性有相關(guān)性(P<0.05，表3)；(2)堅(jiān)持戴鏡依從性：教育階段、就讀方式和父母文化程度與堅(jiān)持戴鏡依從性有相關(guān)性(P<0.05，表3)。

表1 學(xué)生配戴角膜塑形鏡依從性情況

分析維度復(fù)查依從性總數(shù)(例,%)按時(shí)復(fù)查(例,%)未按時(shí)復(fù)查(例)堅(jiān)持戴鏡依從性總數(shù)(例,%)堅(jiān)持戴鏡(例,%)棄戴(例)教育階段小學(xué)474(62.6)363(76.6)111474(62.6)442(93.2)32中學(xué)283(37.4)178(62.9)105283(37.4)250(88.3)33性別男363(48.0)263(72.5)100363(48.0)336(92.6)27女394(52.0)278(70.6)116394(52.1)356(90.4)38區(qū)域城區(qū)338(44.6)242(71.6)96338(44.6)309(91.4)29鎮(zhèn)區(qū)419(55.4)299(71.4)120419(55.4)383(91.4)36就讀方式走讀299(39.5)226(75.6)73299(39.5)281(94.0)18住校458(60.5)315(68.8)143458(60.5)411(89.7)47父母文化程度高等教育568(75.0)419(73.8)149568(75.0)526(92.6)42中等教育189(25.0)122(64.6)67189(25.0)166(87.8)23家庭經(jīng)濟(jì)情況F1675(89.2)480(71.1)195675(89.2)621(92.0)54F282(10.8)61(74.4)2182(10.8)71(86.6)11塑形前后視力V1686(90.6)489(71.3)197686(90.6)631(92.0)55V271(9.4)52(73.2)1971(9.4)61(85.9)10控制近視效果C1596(78.7)422(70.8)174596(78.7)550(92.3)46C2161(21.3)119(73.9)42161(21.3)142(88.2)19 合計(jì)757(100.0)541(71.5)216757(100.0)692(91.4)65

注：F1：家庭經(jīng)濟(jì)能滿足角膜塑形鏡日常配戴和鏡片護(hù)理費(fèi)用支出；F2：配戴角膜塑形鏡過程中家庭經(jīng)濟(jì)情況發(fā)生變化，如收入減少、支出增多等，或碎片、遺失鏡片等各種原因?qū)е滦枰俅钨?gòu)買角膜塑形鏡片，家庭經(jīng)濟(jì)滿足角膜塑形鏡日常配戴和鏡片護(hù)理費(fèi)用支出相對(duì)困難。V1：塑形后裸眼視力提升，無需配戴框架眼鏡都能滿足日常學(xué)習(xí)和生活；V2：塑形后裸眼視力提升不明顯，或視力雖有提升，但不理想，仍需借助框架眼鏡來滿足日常學(xué)習(xí)和生活。C1：控制近視進(jìn)展效果明顯，1a近視進(jìn)展≤0.50D；C2：控制近視進(jìn)展效果欠佳，1a近視進(jìn)展>0.50D。

表2 學(xué)生配戴角膜塑形鏡依從性單因素分析

分析維度復(fù)查依從性χ2P堅(jiān)持戴鏡依從性χ2P教育階段小學(xué)中學(xué)16.274<0.0015.4420.020性別男女0.3320.5641.1720.279區(qū)域城區(qū)鎮(zhèn)區(qū)0.0050.953<0.0010.995就讀方式走讀住校4.1120.0434.1470.042父母文化程度高等教育中等教育5.9080.0154.1190.042家庭經(jīng)濟(jì)情況F1F20.3860.5352.7310.098塑形前后視力V1V20.1210.7283.0170.082控制近視效果C1C20.6000.4382.6920.101

3討論

角膜塑形鏡作為三類醫(yī)療器械，青少年兒童配戴的依從性直接關(guān)乎其近視控制的療效和安全性。本研究從教育階段、性別、區(qū)域、就讀方式、父母文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況、塑形前后視力和近視控制效果8個(gè)維度分析東莞地區(qū)青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的依從性及影響因素：(1)從教育階段看，小學(xué)生與中學(xué)生復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，小學(xué)生復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性好于中學(xué)生，考慮與中學(xué)生的學(xué)習(xí)功課負(fù)擔(dān)和教學(xué)任務(wù)較重有關(guān)，這在一定程度上影響中學(xué)生的按時(shí)復(fù)查率和堅(jiān)持戴鏡率；(2)從性別看，男生、女生配戴角膜塑形鏡的年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.855，P>0.05)，主要集中在8～15歲的小學(xué)生和中學(xué)生，合計(jì)占比94.2%，尤其是9～13歲的學(xué)生是驗(yàn)配角膜塑形鏡的高峰年齡段，合計(jì)占比72.9%，從復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性方面看，男生和女生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(3)從配戴者來源區(qū)域看，鎮(zhèn)區(qū)角膜塑形鏡配戴學(xué)生(占比55.4%)略多于城區(qū)(占比44.6%)，但城區(qū)學(xué)生和鎮(zhèn)區(qū)學(xué)生復(fù)查依從性、堅(jiān)持戴鏡依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與東莞地區(qū)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和城鄉(xiāng)一體化格局有關(guān)，特別是最近5～10a，東莞拓寬交通網(wǎng)絡(luò)覆蓋面，便捷的交通進(jìn)一步拉近了城鄉(xiāng)之間的距離，因此學(xué)生和家長(zhǎng)在選擇角膜塑形鏡這一醫(yī)療手段用于控制近視進(jìn)展時(shí)，城區(qū)和鎮(zhèn)區(qū)已無地域上的限制；(4)從就讀方式看，東莞中學(xué)生基本都是住校，部分小學(xué)生也已加入到住校行列，本研究顯示住校學(xué)生配戴者占比60.5%，住校學(xué)生與走讀學(xué)生的復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，走讀學(xué)生依從性好于住校學(xué)生，考慮與4方面的因素有關(guān)：1)住校學(xué)生角膜塑形鏡操作環(huán)境有限，這在一定程度上限制了學(xué)生堅(jiān)持配戴角膜塑形鏡；2)家長(zhǎng)在安全上的擔(dān)憂影響學(xué)生堅(jiān)持配戴角膜塑形鏡；3)住校學(xué)生復(fù)查時(shí)間沒有走讀學(xué)生充裕；4)家長(zhǎng)認(rèn)為學(xué)生配戴角膜塑形鏡后視物清晰，眼部無不適，沒必要遵醫(yī)囑復(fù)查，如出現(xiàn)不適再回院復(fù)查也不遲；(5)從父母文化程度看，復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮父母是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，學(xué)生的復(fù)查和

表3 學(xué)生復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性多因素分析

依從性影響因素BSEWaldPOR95%CI下限上限復(fù)查依從性教育階段1.5150.20157.046<0.014.5483.0706.738就讀方式1.6670.24845.098<0.015.2963.2568.615父母文化程度1.7910.21668.505<0.015.9963.9239.164堅(jiān)持戴鏡依從性教育階段1.7880.32829.802<0.015.9803.14611.364就讀方式1.1800.3899.195<0.013.2551.5186.981父母文化程度1.6570.29930.718<0.015.2452.9199.424

堅(jiān)持戴鏡基本都是在父母的陪同下實(shí)施的，故父母對(duì)于復(fù)查以及堅(jiān)持配戴的重視程度不一樣，配戴的依從性也不一樣，要提高青少年兒童配戴角膜塑形鏡的依從性，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于配戴者父母的宣教和定期回訪提醒至關(guān)重要；(6)從家庭經(jīng)濟(jì)情況看，復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮家庭經(jīng)濟(jì)的主要影響環(huán)節(jié)在框架眼鏡與角膜塑形鏡作為近視控制手段時(shí)的選擇上，在選擇角膜塑形鏡作為青少年兒童近視控制手段時(shí)，家長(zhǎng)已權(quán)衡了家庭經(jīng)濟(jì)情況，故復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(7)從塑形前后視力方面看，復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮角膜塑形鏡暫時(shí)性提升裸眼視力明顯，尤其是環(huán)曲面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡解決了角膜散光和角膜不對(duì)稱等帶來的定位性問題，使得角膜塑形鏡對(duì)于提升塑形后裸眼視力效果顯著，Charm等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中高度近視兒童，即使只對(duì)近視進(jìn)行部分塑形，日間戴一副低度數(shù)的框架眼鏡矯正殘余的近視仍然有明顯的近視控制作用(控制率63%)，本研究大部分V2屬于角膜塑形鏡聯(lián)合低度數(shù)框架眼鏡矯正高度近視眼的病例，因高度近視眼學(xué)生驗(yàn)配角膜塑形鏡前，家長(zhǎng)已知悉高度近視眼接受角膜塑形鏡治療期間，白天仍需配戴低度數(shù)框架眼鏡方能滿足日常學(xué)習(xí)和生活的需要，故在復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(8)從近視控制效果方面看，本研究角膜塑形鏡控制青少年兒童近視進(jìn)展每年不超過0.50D的學(xué)生占比78.7%，控制效果明顯，C1與C2在復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮原因主要是家長(zhǎng)對(duì)于角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的效果沒有直觀的感受，故兩者在復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。充分掌握青少年在復(fù)查依從性和堅(jiān)持戴鏡依從性方面的差異，才能更好地幫助他們提高按時(shí)復(fù)查率和堅(jiān)持戴鏡率，確保角膜塑形鏡的安全、規(guī)范使用，從而更好發(fā)揮角膜塑形鏡在控制青少年兒童近視進(jìn)展方面的作用[11]。

為提高學(xué)生堅(jiān)持戴鏡率，驗(yàn)配機(jī)構(gòu)應(yīng)該從取鏡教戴環(huán)節(jié)開始規(guī)范宣教，嚴(yán)格把關(guān)，使得學(xué)生扎實(shí)掌握摘鏡、戴鏡技巧和日常消毒護(hù)理技巧，真正做到規(guī)范操作，從而減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。韋麗嬌等[5]建議在配戴角膜塑形鏡過程中需嚴(yán)格把握適應(yīng)范圍，規(guī)范驗(yàn)配操作程序，按患者角膜參數(shù)設(shè)計(jì)鏡片，定期復(fù)查，對(duì)于減少合并癥的發(fā)生是非常重要的；周建蘭等[8]指出在角膜塑形鏡配戴過程中，規(guī)范摘戴鏡片、定期復(fù)查及規(guī)范戴鏡為良好的近視控制效果和安全性提供了有效保障；苗春旭等[12]指出兒童夜戴角膜塑形鏡出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)立即停戴鏡，及時(shí)治療和隨訪，避免惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，建議角膜塑形術(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制在醫(yī)療單位進(jìn)行，并由有資質(zhì)的眼科醫(yī)師隨診，與本研究看法一致。按時(shí)復(fù)查對(duì)于安全使用角膜塑形鏡至關(guān)重要，除了宣教強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性外，驗(yàn)配機(jī)構(gòu)要健全回訪制度，對(duì)于未按時(shí)復(fù)查的學(xué)生，可以通過電話、短信、微信等形式進(jìn)行回訪和提醒，提高學(xué)生的按時(shí)復(fù)查率和堅(jiān)持戴鏡率，同時(shí)，驗(yàn)配機(jī)構(gòu)還要完善不良反應(yīng)預(yù)警監(jiān)控制度，與角膜科通力合作，嚴(yán)控并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展。回訪制度和不良反應(yīng)預(yù)警監(jiān)控制度的完善與落實(shí)，契合我們使用角膜塑形鏡控制青少年兒童近視進(jìn)展的初衷，同時(shí)也有利于角膜塑形鏡的健康發(fā)展[11]。

綜上所述，東莞地區(qū)青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的依從性與教育階段、就讀方式及父母文化程度相關(guān)，為提高青少年兒童配戴角膜塑形鏡的依從性，規(guī)范驗(yàn)配、規(guī)范護(hù)理、規(guī)范宣教、按時(shí)復(fù)查和定期回訪至關(guān)重要。本研究以東莞地區(qū)青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展為研究點(diǎn)，因地域、家庭、環(huán)境、認(rèn)知、配戴者構(gòu)成及學(xué)業(yè)等不同，配戴者的依從性也不同，各地可參照當(dāng)?shù)貙?shí)際情況提高配戴依從性，科學(xué)開展青少年兒童近視防控工作。