戴鵬飛，李 穎，田 芳，王玉倩，倪珊珊，王 潔

0引言

干眼是多因素導(dǎo)致的以淚膜不穩(wěn)定為特征，可引起多種癥狀或視覺障礙并伴有潛在眼表破壞的疾病[1]，也是臨床最常見的眼表疾病之一。可將干眼分為水樣液缺乏型、蒸發(fā)過強型、黏蛋白缺乏型、淚液動力學(xué)異常型及混合型5種類型[2]。其中蒸發(fā)過強型是干眼的主要類型，通常由瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)所致。MGD發(fā)病機制復(fù)雜，是多因素導(dǎo)致的疾病[3-4]。對于MGD相關(guān)干眼的治療，目前臨床使用的方法包括局部熱敷、瞼板腺按摩、瞼緣清潔以及局部滴眼液的使用[5-6]，這些方法可使部分患者癥狀緩解，但效果難以維持。近年來有國外研究者發(fā)現(xiàn)將強脈沖光(intense pulsed light，IPL)用于臨近下瞼的面頰部皮膚，可減輕MGD相關(guān)干眼患者的癥狀，并提出用IPL治療MGD相關(guān)干眼的新思路[7-8]，但其是否適合國人，國內(nèi)相關(guān)報道較少。本研究使用IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD相關(guān)干眼，觀察其治療的有效性及安全性。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性隨機對照臨床試驗。初始招募2018-03/08在西安市第四醫(yī)院干眼門診就診的80例160眼MGD相關(guān)干眼患者。采取隨機分組的方式，將其分為兩組，分別為試驗組和對照組，每組40例80眼。試驗組給予IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療，對照組給予眼瞼熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療。其中試驗組2例及對照組5例因個人原因無法定期隨診而中途退出研究。故最終本研究納入73例146眼MGD相關(guān)干眼患者，試驗組38例76眼，對照組35例70眼。試驗組年齡19～61(平均41.97±10.71)歲，男17例，女21例。對照組年齡21～63(平均42.23±11.03)歲，男16例，女19例。兩組間性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 試驗組與對照組一般資料比較

組別例數(shù)性別(男∶女,例)年齡(x±s,歲)試驗組3817∶2141.97±10.71對照組3516∶1942.23±11.03 χ2/t0.0070.026P>0.05>0.05

注：試驗組：給予強脈沖光聯(lián)合瞼板腺按摩治療；對照組：給予眼瞼熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡≥18歲，性別不限；(2)有眼部干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一且BUT≤5s或Schirmer I試驗≤5mm/5min；(3)有上述主觀癥狀之一且5s13分。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有高血壓、糖尿病、風(fēng)濕免疫性疾病、嚴(yán)重皮膚疾病等系統(tǒng)性疾病；(2)眼部炎癥活動期、眼附屬器及周圍組織感染、炎癥者；(3)6mo內(nèi)有眼部手術(shù)史(包括角膜原位切削術(shù))或眼外傷史、存在眼部疾患或發(fā)育畸形；(4)1mo內(nèi)有過曬黑或者美黑或有敏感或過敏癥狀或使用去角質(zhì)的化妝品；(5)預(yù)治療區(qū)域有皮膚癌或色素性損傷；(6)懷孕以及哺乳期；(7)長期口服激素類、抗精神病、抗組胺藥物等；(8)特殊工作環(huán)境人群，如高熱、干燥等。本研究所有受試者已簽署受試者知情同意書，操作過程遵從《赫爾辛基宣言》，并已通過西安市第四醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1檢查方法

1.2.1.1常規(guī)檢查對所有患者均進行病史詢問及標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查、眼表裂隙燈檢查、非接觸眼壓等常規(guī)檢查，以評估患者是否符合入組標(biāo)準(zhǔn)及治療后的安全性。

1.2.1.2評分問卷眼表疾病指數(shù)(OSDI)是評價干眼嚴(yán)重程度的可靠、有效的方法[9]，評分標(biāo)準(zhǔn)：0～12分(無癥狀)，13～22分(輕度癥狀)，23～32分(中度癥狀)，33～100分(重度癥狀)[10]；標(biāo)準(zhǔn)干眼評估問卷(SPEED)可以很好地篩選出潛在的干眼患者，評分標(biāo)準(zhǔn)：0～5分(無癥狀)，6～14分(輕、中度癥狀)，15～28分(嚴(yán)重癥狀)[11]。

1.2.1.3采用Keratograph M5型眼表綜合分析儀評估非侵入淚膜破裂時間(NITBUT)：采用第一次破裂時間用于研究，正常值≥10s，臨界6～9s，異?！?s；非侵入淚河高度測量(NITMH)：儀器分析下瞼中央瞳孔區(qū)下方淚河高度，正常值≥0.2mm。瞼板腺評分(meibomian gland score，MGS)：翻轉(zhuǎn)眼瞼后，眼表綜合分析儀可在紅外線下進行瞼板腺照相，獲得瞼板腺紅外線圖像進行評分，無瞼板腺缺失(0分)；瞼板腺缺失<1/3瞼板面積(1分)，瞼板腺缺失1/3～2/3瞼板面積(2分)；瞼板腺缺失>2/3瞼板面積(3分)。單側(cè)上下眼瞼共計0～6分。

時間OSDI(分)試驗組對照組SPEED(分)試驗組對照組NITBUT(s)試驗組對照組治療前51.91±15.8250.64±17.3515.82±3.3716.32±6.774.72±0.134.81±1.09治療后1wk40.23±14.13c41.15±13.2111.37±4.01c12.02±4.675.70±1.725.78±1.34治療后4wk20.54±7.28a,c,e26.35±9.127.32±2.21a,c,e10.52±2.439.28±2.30a,c,e6.32±2.02治療后7wk11.03±3.78a,c,e,g20.34±7.216.84±1.98a,c,e9.03±3.3410.12±2.87a,c,e,g6.53±1.98治療后12wk10.73±3.61a,c,e,g30.12±10.195.78±1.44a,c,e,g11.18±3.3910.92±2.47a,c,e,g6.01±1.99

注：試驗組：給予IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療；對照組：給予眼瞼熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療。aP<0.05vs對照組；cP<0.05vs治療前；eP<0.05vs治療后1wk；gP<0.05vs治療后4wk。

時間NITMH(mm)試驗組對照組MGS(分)試驗組對照組MGYSS(分)試驗組對照組治療前0.23±0.080.22±0.044.66±1.584.55±1.209.02±2.328.62±2.13治療后1wk0.22±0.060.21±0.064.43±1.094.41±1.6115.21±4.02c14.87±3.38治療后4wk0.24±0.070.23±0.084.32±1.244.12±1.5125.12±3.31a,c,e11.34±3.01治療后7wk0.26±0.050.25±0.074.13±0.994.01±0.8930.02±3.87a,c,e,g15.84±4.07治療后12wk0.27±0.060.26±0.094.05±1.234.05±0.8231.02±2.98a,c,e,g13.01±1.89

注：試驗組：給予IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療；對照組：給予眼瞼熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療。aP<0.05vs對照組；cP<0.05vs治療前；eP<0.05vs治療后1wk；gP<0.05vs治療后4wk。

1.2.1.4瞼板腺分泌物評估將瞼板腺評估器置于距瞼緣1～2mm處輕壓，使瞼板腺瞼脂排出。每條腺體評分標(biāo)準(zhǔn)：分泌液態(tài)清亮油脂為3分；黏稠型白色或淡黃色油脂為2分；濃縮的牙膏狀油脂為1分；無任何分泌物排出為0分。每次擠壓可評價5個連續(xù)的瞼板腺開口。依次評價下瞼的鼻側(cè)、中央及顳側(cè)，共評估15條腺體，據(jù)此得到瞼板腺分泌物評估(MGYSS)[12]，總分0～45分。

1.2.2治療方法試驗組患者38例76眼給予IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療(每3wk 1次，共3次)：使用M22優(yōu)化脈沖光治療儀，參數(shù)設(shè)置為脈沖波長590nm，脈沖發(fā)射時間6ms，脈沖延遲時間50ms，能量按照患者耐受程度，在10～14J/cm2范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，為患者戴保護眼罩、涂抹耦合凝膠，選擇雙眼下瞼皮膚及顳側(cè)眼周皮膚作為治療范圍，每側(cè)操作5個點，去除皮膚耦合凝膠，在表面麻醉下使用瞼板腺按摩鑷分別對受試者雙眼上下瞼板腺進行按摩，上述治療均由同一醫(yī)師完成。對照組患者35例70眼給予眼瞼熏蒸按摩治療(每天熏蒸、清洗瞼緣，連續(xù)5d，第5d進行瞼板腺按摩，間隔2wk后再次重復(fù)治療，共3次)：在干眼綜合治療組合系統(tǒng)超聲霧化器水槽中加入純凈水，打開主機，霧化溫度上升，主機連接眼罩，囑患者戴上眼罩，治療溫度維持在42℃，持續(xù)20min后行瞼緣清洗，在表面麻醉下使用瞼板腺按摩鑷分別對受試者雙眼上下瞼板腺進行按摩，上述治療均由同一醫(yī)師完成。兩組治療后均告知患者停用原有藥物，使用卡波姆眼用凝膠點雙眼，3次/d；并告知患者避免視疲勞。

本研究時間共12wk，記錄首次治療前及首次治療后第1、4、7、12wk時患者的眼表疾病指數(shù)(OSDI)評估、標(biāo)準(zhǔn)干眼評估問卷(SPEED)、非侵入淚膜破裂時間(NITBUT)、非侵入淚河高度測量(NITMH)、瞼板腺缺失積分(MGS)、瞼板腺分泌物評估(MGYSS)等數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1評價指標(biāo)對比治療前后兩組各時間點OSDI、SPEED、NITBUT、MGYSS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(組間：F=17.58、6.64、9.81、63.09，均P<0.05；時間：F=12.31、3.195、578、692.6，均P<0.05；交互：F=13.56、1.727、14.07、243，均P<0.05)。治療前后兩組各時間點NITMH、MGS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(組間：F=9.815、3.908，均P>0.05；時間：F=12.31、150.1，均P>0.05；交互：F=1、0.9635，均P>0.05)。兩組治療后各時間點除NITMH、MGS外各項指標(biāo)均較治療前有明顯改善，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前各項數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；試驗組在治療后1wk時，各項指標(biāo)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組在治療后4、7、12wk時，除NITMH、MGS外均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3，圖1。從指標(biāo)變化趨勢上看(圖2)，試驗組于首次治療后療效指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)，于第12wk時療效最佳，而對照組于首次治療后第7wk療效最佳，之后療效減弱。治療后兩組均未見明顯并發(fā)癥。

2.2安全評價本研究中未見不可逆的眼瞼皮膚損傷，未見眼前節(jié)炎性反應(yīng)、虹膜脫色素、眼表或眼底損傷、視力下降、高眼壓等并發(fā)癥。試驗組有2例不良事件，此2例患者出現(xiàn)眼瞼治療周圍區(qū)皮膚潮紅、面頰輕腫脹刺痛，但無水泡、紅疹、感染等，冷敷5min均可好轉(zhuǎn)；對照組無不良事件。

圖1治療前后各時間點各項指標(biāo)對比情況A：OSDI評估；B：SPEED；C：NITBUT；D：NITMH；E：MGS；F：MGYSS。aP<0.05vs對照組；cP<0.05vs治療前；eP<0.05vs治療后1wk；gP<0.05vs治療后4wk。

3討論

近年來隨著人口老齡化、環(huán)境污染日益加重以及視頻終端的大量使用，MGD相關(guān)干眼患者數(shù)量呈明顯上升趨勢。瞼板腺主要負(fù)責(zé)脂類物質(zhì)(瞼脂)的分泌，以穩(wěn)定淚膜結(jié)構(gòu)，減少淚膜水液層結(jié)構(gòu)的蒸發(fā)。瞼緣和瞼板腺腺體導(dǎo)管內(nèi)的上皮細(xì)胞易出現(xiàn)角質(zhì)化，引起腺孔堵塞以及導(dǎo)管內(nèi)流通不暢，影響腺體正常的生理功能，長期引流不暢可導(dǎo)致腺體萎縮。隨著瞼板腺堵塞程度的加劇，分泌的脂質(zhì)層不斷變薄，引起淚液過度蒸發(fā)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)以及瞼緣細(xì)菌群落生長增加，造成一系列干眼癥狀，即發(fā)生MGD。對于MGD的治療，目前臨床使用的方法包括物理治療、眼瞼緣清潔以及局部滴眼液的使用[13]，這些方法可使部分患者癥狀緩解，但效果難以維持。同時，多數(shù)患者難以堅持每天進行這樣的治療，治療多以失敗而告終。我院干眼門診目前使用眼瞼熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD相關(guān)干眼，已取得優(yōu)于傳統(tǒng)熱敷的治療效果[14]，但其缺點是療效維持時間較短，需多次治療。

IPL最早應(yīng)用于皮膚科治療皮膚毛細(xì)血管擴張、血管瘤、面部紅斑痤瘡、色素痣等疾病[15-16]，近年來應(yīng)用于眼科治療MGD性干眼，可提高淚膜穩(wěn)定性，改善MGD患者的干眼癥狀[7-8，17]。該療法被認(rèn)為其最主要的機制是選擇性光熱解作用[18]，用于治療MGD相關(guān)干眼的機制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與以下幾個方面相關(guān)：(1)通過熱傳導(dǎo)效應(yīng)軟化瞼脂，促進瞼脂排出，使得淚膜變得更穩(wěn)定[19-20]；(2)強脈沖光可以殺滅毛囊及瞼板腺的蠕形螨和減少瞼緣細(xì)菌的繁殖[21]；(3)通過光熱解作用使瞼緣周圍新生血管閉塞，阻止炎癥介質(zhì)的釋放從而減輕眼表炎癥反應(yīng)[20]。

本研究中試驗組平均年齡為41.97±10.71歲、對照組平均年齡為42.23±11.03歲，較10余年前報道[22]的MGD發(fā)病年齡多見于50歲以上有年輕化趨勢。通過分析兩組治療前后各項指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后1、4、7、12wk的OSDI、SPEED評分明顯下降，說明患者干眼癥狀在治療后均得到有效改善；反映淚膜穩(wěn)定性的NITBUT時間延長，說明通過兩組治療后淚膜穩(wěn)定性均有所改善；反映瞼板腺分泌功能的MGYSS也顯著提高，說明治療有助于瞼板腺再通；我們發(fā)現(xiàn)試驗組以上指標(biāo)的提升是具有累積性的，試驗組呈現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)至研究觀察結(jié)束，而對照組的療效高峰在首次治療后第7wk(即第3次治療后1wk時)，其后療效回退，呈波動性，與試驗組有統(tǒng)計學(xué)差異；以上反映出IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD相關(guān)干眼療效確切，且相比眼瞼熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療效果更好更持久。我們同樣發(fā)現(xiàn)兩組治療前后各時間點的NITMH及MGS未得到明顯改善，這說明兩種治療方法均無法提高淚液分泌量，也無法逆轉(zhuǎn)瞼板腺的萎縮。提示IPL對于淚液缺乏型干眼及黏蛋白缺乏型干眼可能無效果，且對瞼板腺萎縮嚴(yán)重的患者效果差，這與文獻報道[23-24]相吻合。

圖2治療前后各時間點各項指標(biāo)的變化趨勢A：OSDI評估；B：SPEED；C：NITBUT；D：NITMH；E：MGS；F：MGYSS。

安全性方面，本研究中未見不可逆的眼瞼皮膚損傷，未見眼前節(jié)炎性反應(yīng)、虹膜脫色素、眼表或眼底損傷、視力下降、高眼壓等并發(fā)癥。試驗組有2例不良事件，此2例患者出現(xiàn)眼瞼治療周圍區(qū)皮膚潮紅、面頰輕腫脹刺痛，但無起水泡、紅疹、感染等，冷敷5min均可好轉(zhuǎn)。其余少數(shù)患者在治療過程中有面部灼熱感，但都可在稍降低能量(至10J/cm2)后緩解。

綜上所述，強脈沖光聯(lián)合瞼板腺按摩及眼瞼熏蒸按摩兩種治療方式均對MGD相關(guān)干眼治療方便、安全、有效，且強脈沖光聯(lián)合瞼板腺按摩療效及維持時間優(yōu)于眼瞼熏蒸按摩治療。由于本研究的病例數(shù)及觀察隨訪時間有限，我們還需進一步擴大樣本量進行長期的隨訪觀察。