謝娟娟 陳宇鑫 羅鴻波

腦卒中后有55%～75%的患者會(huì)遺留有不同程度的肢體功能障礙，其中上肢功能障礙比例最高，占到80%以上，這其中只有30%的患者能完全實(shí)現(xiàn)手功能的康復(fù)[1-2]。因此，如何通過(guò)神經(jīng)功能康復(fù)減少腦梗死患者后續(xù)出現(xiàn)的致殘率，并提高患者的生活質(zhì)量是目前討論和關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。本研究擬對(duì)急性期腦梗死患者分別進(jìn)行低頻(1 Hz)或高頻(10 Hz)的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療，并觀察其對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的影響，從而為取得更好的臨床效果提供實(shí)驗(yàn)及理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年7月在神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科住院且接受rTMS治療的急性期腦梗死患者。按照刺激方案不同分為三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次發(fā)病，病情平穩(wěn)，病程在2周以內(nèi)的急性腦?；颊?；大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死；NIHSS評(píng)分5～20分的中度腦梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在出血風(fēng)險(xiǎn)與腦出血者；體內(nèi)有安裝起搏器或心臟支架等金屬植入物；有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；TIA發(fā)作及后循環(huán)缺血性障礙患者。三組患者在性別、年齡、發(fā)病天數(shù)、受累半球基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 高頻組、低頻組和偽刺激組基線資料比較(±s)

表1 高頻組、低頻組和偽刺激組基線資料比較(±s)

注：患者的性別、年齡、發(fā)病天數(shù)、受累半球比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.527；0.306；0.131；0.531，P＞0.05)。

組別 例數(shù) 性別男/女年齡/歲 發(fā)病天數(shù)/d 受累半球左側(cè) 右側(cè)高頻組 36 28/8 63.17±9.65 10.67±2.13 20 16低頻組 35 23/12 62.77±8.61 9.80±2.25 15 20偽刺激組 34 24/10 65.71±7.10 9.76±1.96 18 16

1.2 方法 在患者生命體征平穩(wěn)后，在常規(guī)的藥物治療和康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，高頻組：在患側(cè)半球M1區(qū)予10 Hz刺激，90%運(yùn)動(dòng)閾值(MT)，共治療20 min；低頻組：在健側(cè)半球M1區(qū)予1 Hz刺激，90% MT，治療20 min；偽刺激組：采用不同大腦半球的M1區(qū)假刺激，進(jìn)行假刺激時(shí)不打開(kāi)rTMS開(kāi)關(guān)。對(duì)治療前后的患者進(jìn)行Wolf 運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(WMFT)、上肢動(dòng)作研究量表(ARAT)評(píng)分、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)神經(jīng)電生理測(cè)試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以(±s)表示，不符合以中位數(shù)和四分位數(shù)間距(M，QR）表示；治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用配對(duì)非參數(shù)檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后及組間WMFT評(píng)分比較(表2) 三組患者在使用rTMS治療前WMFT評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而與治療前相比，治療14 d后的高頻組、低頻組與偽刺激組的WMFT評(píng)分明顯提高，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且高頻組和低頻組與偽刺激組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但高、低頻組組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 三組患者治療前后及組間ARAT評(píng)分比較(表3) 三組患者在使用rTMS治療前ARAT評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而與治療前相比，治療14 d后三組患者的ARAT評(píng)分均有明顯地提高，且差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且高頻組和低頻組患者在治療后與偽刺激組相比差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但高頻組和低頻組組間的ARAT評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 三組患者治療前后及組間中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)比較(表4) 本實(shí)驗(yàn)三組隨機(jī)抽取21例患者完成CMCT測(cè)評(píng)。三組患者在使用rTMS治療前CMCT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而與治療前相比，經(jīng)過(guò)14 d治療后，三組患者的CMCT均有明顯縮短，且差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，高頻組和低頻組患者在治療后與偽刺激組相比差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但高頻組和低頻組組間的CMCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 三組患者治療前后及組間WMFT評(píng)分比較(M，QR) 單位：分

表3 三組患者治療前后及組間ARAT評(píng)分比較(M，QR) 單位：分

表4 三組患者治療前后及組間CMCT比較(±s) 單位：ms

表4 三組患者治療前后及組間CMCT比較(±s) 單位：ms

注：與偽刺激組治療后比較，aP＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療14 d后 治療前后差值 t值 P值高頻組 21 11.23±0.10 10.92±0.11 －0.32，0.04a 29.283 9 ＜0.000 1低頻組 21 11.19±0.14 10.86±0.14 －0.33，0.04a 31.008 0 ＜0.000 1偽刺激組 21 11.24±0.11 11.11±0.13 －0.12，0.03 12.053 8 ＜0.000 1 F/H值 1.01 40.327 P值 0.369 4 0.000 1

3 討論

腦卒中后會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)病率較高，恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[5]。目前臨床上主要應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象療法、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、肌電生物反饋、虛擬與現(xiàn)實(shí)技術(shù)及康復(fù)機(jī)器人等來(lái)促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能受限患者的進(jìn)一步恢復(fù)，但由于這些研究的樣本量不大，機(jī)制也在不斷探討中，臨床推廣應(yīng)用存在一定的局限性。

近年來(lái)rTMS已逐漸興起為一種新興的無(wú)創(chuàng)腦刺激技術(shù)，用于改善腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能，逐漸成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，具有高頻(＞1 Hz)興奮和低頻(≤1 Hz)抑制的雙向調(diào)節(jié)、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)及操作方便等優(yōu)點(diǎn)[6]，該項(xiàng)技術(shù)是通過(guò)一系列物理變化來(lái)激活急性或亞急性期腦梗死患者偏癱側(cè)或?qū)?cè)的大腦皮質(zhì)進(jìn)行抑制從而進(jìn)一步恢復(fù)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能[7-9]。研究證明，rTMS對(duì)腦梗死患者上肢功能障礙恢復(fù)有一定的改善作用。

本研究顯示，在rTMS治療前，三組患者的WMFT、ARAT基線評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.826 4；0.765)。然而與治療前相比，在治療14 d后高頻組、低頻組與偽刺激組的WMFT及ARAT評(píng)分明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且高頻組和低頻組與偽刺激組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但高頻組和低頻組組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與國(guó)外Kim等[10]的研究結(jié)果相似。分析其原因可能是：經(jīng)顱磁刺激刺激線圈直接作用于大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，通過(guò)高頻刺激增加患者患側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性，而通過(guò)低頻刺激降低患者健側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性，從而達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性平衡，進(jìn)一步影響患者突觸重塑的形成，有力促進(jìn)了患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

本研究采用的是CMCT來(lái)檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的完整性。CMCT由于是MEP潛伏期減去周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的時(shí)間計(jì)算得出，所以可以更好的反映運(yùn)動(dòng)電位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)情況[11]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，三組患者CMCT治療前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.369 4)；治療后，三組患者的CMCT與治療前比較均有縮短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；高、低頻組和偽刺激組的CMCT組間對(duì)比差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且高、低頻組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明患者經(jīng)過(guò)rTMS治療后，患者的中樞傳導(dǎo)通路較未治療組好轉(zhuǎn)明顯。在這一點(diǎn)上，我們觀察到，CMCT用來(lái)評(píng)定腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況靈敏度高，準(zhǔn)確性好，而且與我們采用的評(píng)定患者上肢運(yùn)動(dòng)功能量表(WMFT 評(píng)分、ARAT評(píng)分)結(jié)果具有一致性。

在治療期間，三組患者中絕大多數(shù)均能耐受治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如誘發(fā)性癲癇、昏迷、繼發(fā)性腦出血等臨床癥狀。說(shuō)明本研究使用的刺激參數(shù)是安全可靠的，提示rTMS對(duì)人體的副作用很小，不良反應(yīng)少，安全系數(shù)高。

本研究觀察到，10 Hz高頻rTMS治療組及1 Hz低頻rTMS治療組均能顯著改善急性期腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，與常規(guī)康復(fù)組相比改善更明顯，且不良反應(yīng)少，安全系數(shù)高，具有較強(qiáng)的臨床推廣及應(yīng)用價(jià)值。