王弘伯 田偉 裴志剛 耿燕 楊明明

2003年3月，為貫徹落實“十五”期間軍隊干部保健工作規(guī)劃，探索建立新形勢下軍隊醫(yī)院、療養(yǎng)院聯(lián)合保障模式，原總后勤部衛(wèi)生部指定某療養(yǎng)院與駐地某醫(yī)院開展軍隊醫(yī)院、療養(yǎng)院康復(fù)傷病員“雙向轉(zhuǎn)診”(以下簡稱“雙向轉(zhuǎn)診”)試點。多年以來，逐步形成了“設(shè)備齊全、人員有素、床位固定、診治規(guī)范”的運行體系，一定程度上緩解了醫(yī)院干部床位緊張的矛盾、提高了療養(yǎng)院淡季床位使用率[1]。試點初期，療養(yǎng)院年均收治雙向轉(zhuǎn)診患者百人次左右，患者群主要以離退休老干部為主體。近年來，隨著軍隊管理離退休干部的減少，雙向轉(zhuǎn)診患者數(shù)量也呈下降趨勢，影響雙向轉(zhuǎn)診全面推廣的制約因素更為凸顯。做好雙向轉(zhuǎn)診工作，在一定程度上對優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置有重要作用[2-4]。

1 雙向轉(zhuǎn)診工作開展近況

1.1 患者群分布(表1) 2013—2017年，軍隊某療養(yǎng)院收治駐地軍隊醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者共計372人次，均為師職以上干部。其中，離退休干部327人次，在職干部45人次，離退休干部占比高達87.9%。近5年來，該療養(yǎng)院收治雙向轉(zhuǎn)診患者數(shù)量總體呈下降趨勢，但在職干部收治比例有所提高。

1.2 收治病種分布(表2) 目前，療養(yǎng)院雙向轉(zhuǎn)診收治病種范圍共計24種，涵蓋運動、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，具體包括：各類腦血管病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、充血型心肌病、原發(fā)性高血壓病、骨折術(shù)后、糖尿病、面神經(jīng)炎、胰腺炎、腰椎間盤突出、頸椎病、脊髓損傷、肢體動脈硬化、痛風(fēng)性腎病、眩暈綜合征、帕金森病、泌尿系感染、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管肺炎、肺癌術(shù)后、慢性胃炎、胃癌術(shù)后、多發(fā)性骨髓瘤、格林-巴利病等。近5年來，收治病種排名前4位的分別是：原發(fā)性高血壓病(180人次)、腦血管病(60人次)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(45人次)及糖尿病(42人次)。

表1 患者群分布單位：人次

表2 收治病種分布單位：人次

1.3 醫(yī)院工作現(xiàn)狀 療養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)是集預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的現(xiàn)代學(xué)科，融合了軍事醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、生理學(xué)、環(huán)境學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科，多年來一直承擔(dān)著保障軍隊?wèi)?zhàn)斗力的重要角色，借助療養(yǎng)院療養(yǎng)資源維護軍隊干部的健康體魄，也是軍隊療養(yǎng)院建設(shè)發(fā)展的出發(fā)點和落腳點[5]。作為我軍衛(wèi)勤保障力量的重要組成部分，按照新時期軍隊改革的要求，軍隊療養(yǎng)院要以“健康調(diào)養(yǎng)維護、特勤療養(yǎng)訓(xùn)練、健康鑒定評估、慢病康復(fù)治療、急特傷病救治、心理調(diào)適干預(yù)”為主要發(fā)展思路科學(xué)謀劃，轉(zhuǎn)型升級[6-8]。當(dāng)前，醫(yī)院向療養(yǎng)院轉(zhuǎn)診康復(fù)傷病員的積極性與主動性不高。一方面，雙向轉(zhuǎn)診患者仍以離退休干部為主，在職干部轉(zhuǎn)診率低，而隨著離休干部逐年減少、退休干部大批量移交地方，醫(yī)院干部床位緊張的矛盾得到極大緩解，醫(yī)院加快床位周轉(zhuǎn)的訴求不高；另一方面，患者更愿意在醫(yī)院接受治療和調(diào)養(yǎng)；再一方面，隨著臨床科室醫(yī)務(wù)人員更替，臨床醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診政策、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診程序知曉率降低。

1.4 療養(yǎng)院工作現(xiàn)狀 目前，雙向轉(zhuǎn)診患者仍以離退休干部為主，患者年齡普遍偏大，且數(shù)病并存，用藥治療多、康復(fù)周期長，療養(yǎng)院按“療養(yǎng)”床位計領(lǐng)的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費難以滿足康復(fù)診療需求。特別是軍隊全面停止有償服務(wù)和實行“收支兩條線”以來，由于療養(yǎng)信息系統(tǒng)限制，實際診療開支無法據(jù)實核銷，原有的經(jīng)費管理模式，加劇了療養(yǎng)院的經(jīng)費倒貼現(xiàn)象。目前情況來看，軍隊療養(yǎng)院在全成本核算理念的實施過程中仍存在一定的問題，職能作用不能得到充分的發(fā)揮，且核算管理采用粗放式的管理模式，對經(jīng)營成本不能進行嚴(yán)格控制，嚴(yán)重制約了軍隊療養(yǎng)院的發(fā)展[9]。

2 影響因素分析

基于以上現(xiàn)狀，綜合總結(jié)分析軍隊醫(yī)院、療養(yǎng)院康復(fù)傷病員雙向轉(zhuǎn)診全面推廣的影響因素，主要有以下四個層面。

2.1 政策層面 軍委后勤保障部高度重視“雙向轉(zhuǎn)診”工作，就雙向轉(zhuǎn)診配套管理法規(guī)的制定，曾先后多次組織專家進行論證與研討，2017年、2018年連續(xù)兩年，將“雙向轉(zhuǎn)診”工作列入年度工作計劃，大力推動。但當(dāng)前正處于后勤力量調(diào)整改革的推進期，聯(lián)勤保障模式探索轉(zhuǎn)變的完善期，新的運行機制與保障關(guān)系尚未確立，雙向轉(zhuǎn)診的各項制度也難以配套出臺，一定程度上制約了雙向轉(zhuǎn)診工作的深入開展。上級的政策導(dǎo)向，是影響雙向轉(zhuǎn)診工作的重要因素，及時完善、明確和出臺新編制體制模式下的床位類別劃分、轉(zhuǎn)診程序范圍、經(jīng)費保障渠道、各級職責(zé)任務(wù)，是確保雙向轉(zhuǎn)診工作順利有序開展的前提和基礎(chǔ)。

2.2 技術(shù)層面

2.2.1 急救能力的相對落后限制了復(fù)雜傷病情患者的收治 療養(yǎng)院的技術(shù)發(fā)展方向不同于治療醫(yī)院的疾病早期救治，而更傾向于疾病前的預(yù)防保健和疾病后的康復(fù)療養(yǎng)[10]。近年來，療養(yǎng)院在康復(fù)治療、心理服務(wù)、健康管理、慢性病防治等學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域取得了長足進步，但對急危重癥患者的救治能力和搶救條件仍落后于醫(yī)院，應(yīng)對臨床突發(fā)急癥的處置水平有限。按照雙向轉(zhuǎn)診要求，當(dāng)患者病情出現(xiàn)意外情況時，療養(yǎng)院應(yīng)及時組織會診，對不適合繼續(xù)療養(yǎng)治療的，及時轉(zhuǎn)回醫(yī)院治療。而面對可能出現(xiàn)的病情變化等潛在危險因素，患者對療養(yǎng)院的應(yīng)急處置能力信任度不高；臨床醫(yī)護人員的應(yīng)急處置經(jīng)驗不足。

2.2.2 人才隊伍的相對薄弱制約了雙向轉(zhuǎn)診工作的有效實施 隨著軍隊編制調(diào)整和軍內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境的變化，軍隊療養(yǎng)院建設(shè)面臨著諸多的困難和挑戰(zhàn)，其中專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)落后已成為制約療養(yǎng)院發(fā)展及影響其履行保障職能的軟肋[11-12]。當(dāng)前，全軍療養(yǎng)機構(gòu)普遍缺編，專業(yè)技術(shù)人員來源少、補充難，專業(yè)隊伍結(jié)構(gòu)不合理，青黃不接的現(xiàn)象比較普遍，已成為影響制約療養(yǎng)院建設(shè)發(fā)展的普遍性、全局性、戰(zhàn)略性問題。療養(yǎng)院急需的特勤、康復(fù)等專業(yè)人才培養(yǎng)渠道少，特別是隨著軍隊減編調(diào)整，專業(yè)技術(shù)人員入口小、出口大的矛盾愈發(fā)凸顯。雙向轉(zhuǎn)診患者的減少，更不利于技術(shù)水平的提高，由于平臺限制，地方優(yōu)秀人才也不愿扎根療養(yǎng)院。康復(fù)技術(shù)是影響雙向轉(zhuǎn)診患者康復(fù)療效的直接因素，人才隊伍是康復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展的有利支撐和必要載體。

2.2.3 康復(fù)療養(yǎng)和專病療養(yǎng)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不利于雙向轉(zhuǎn)診的全面推廣 目前對于雙向轉(zhuǎn)診康復(fù)患者的診療流程、技術(shù)運用、療效評估等缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，沒有形成專病康復(fù)臨床路徑，不利于雙向轉(zhuǎn)診的機構(gòu)準(zhǔn)入評估、技術(shù)能力評價和規(guī)范化運行管理。積極完善各類疾病康復(fù)療養(yǎng)技術(shù)保障標(biāo)準(zhǔn)，綜合運用醫(yī)療康復(fù)以及自然、物理、理療、體療、心理和中醫(yī)等療養(yǎng)康復(fù)方法，實施針對性的康復(fù)治療和功能訓(xùn)練，提高慢性疾病和職業(yè)性疾病康復(fù)治療效果，制定標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，是雙向轉(zhuǎn)診全面推廣的有利促進因素。

2.3 硬件層面

2.3.1 從營房設(shè)施情況來看 療養(yǎng)院建筑年代普遍較為久遠，部分療養(yǎng)用房面積沒有達到最新的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，部分水、電、暖管路管線陳舊老化，療養(yǎng)保障運行成本持續(xù)增加，醫(yī)療供需矛盾較為突出。

2.3.2 從信息化建設(shè)水平看 療養(yǎng)院之間、療養(yǎng)院與醫(yī)院之間(院際間)，部分療養(yǎng)院內(nèi)部科室間(科際間)，尚未建設(shè)形成互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，無法實現(xiàn)檢驗數(shù)據(jù)、檢查影像和病歷資料的遠程共享，距離高效、實時和智能化、數(shù)字化的建設(shè)目標(biāo)還有一定差距，難以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療發(fā)展需要和集約高效的運行管理需求。

2.4 貫徹層面 按照雙向轉(zhuǎn)診試點實施方案，在體系醫(yī)院住院就診的團職以上干部，符合轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診指征的，均可轉(zhuǎn)診至療養(yǎng)院行康復(fù)治療。我們在工作中發(fā)現(xiàn)，大部分骨折術(shù)后、腦卒中急性期后、心血管疾病術(shù)后等患者均具有康復(fù)治療指征，然而實際運行中，醫(yī)院向療養(yǎng)院轉(zhuǎn)診率仍然較低，特別是在職干部康復(fù)轉(zhuǎn)診比例不足5%。影響轉(zhuǎn)診的因素包括：部隊官兵對雙向轉(zhuǎn)診政策知曉率低、康復(fù)治療未引起足夠重視、不愿或不允許長時間脫離工作崗位，以及療養(yǎng)院的康復(fù)職能定位不明確等。

3 政策建議

3.1 建設(shè)目標(biāo)落地與工作思路轉(zhuǎn)變 全軍療養(yǎng)院建設(shè)工作會議對療養(yǎng)院的功能定位提出了新要求，明確到2020年，全軍療養(yǎng)院基本建成集“預(yù)防保健、康復(fù)治療、醫(yī)學(xué)鑒定、專項訓(xùn)練”功能于一體的現(xiàn)代化療養(yǎng)基地。完善配套政策支持，不斷推進建設(shè)目標(biāo)落地，使療養(yǎng)機構(gòu)真正建設(shè)成為廣大官兵的健康促進基地、亞健康干預(yù)基地、術(shù)后功能與慢性疾病康復(fù)基地、保健人員培訓(xùn)基地[13]，是重要的時代課題。就療養(yǎng)機構(gòu)的功能定位，可結(jié)合新形勢下軍事訓(xùn)練醫(yī)療保障需求和慢性疾病康復(fù)診療需要，賦予療養(yǎng)院新的使命任務(wù)，對戰(zhàn)區(qū)范圍內(nèi)的康復(fù)傷病員實行集中收治，打造區(qū)域性、乃至全軍性康復(fù)療養(yǎng)中心。

3.2 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)配套與保障條件完善

3.2.1 康復(fù)療養(yǎng)機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 合理確定療養(yǎng)院康復(fù)床位編制規(guī)模及科室設(shè)置結(jié)構(gòu)，可結(jié)合部隊需求與特色康復(fù)技術(shù)條件，視情編設(shè)骨與關(guān)節(jié)康復(fù)科、神經(jīng)康復(fù)科、脊髓損傷康復(fù)科、老年康復(fù)科、心肺康復(fù)科、疼痛康復(fù)科、聽力視力康復(fù)科、燒傷康復(fù)科等康復(fù)專科，確保收治能力滿足區(qū)域部隊官兵康復(fù)需求；可參照國家康復(fù)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，配套制定軍隊康復(fù)療養(yǎng)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，全面改善現(xiàn)有康復(fù)療養(yǎng)用房條件，完善康復(fù)評定、運動治療、物理治療、作業(yè)治療、康復(fù)工程、水療等康復(fù)專科設(shè)備，建成康復(fù)治療功能一流的區(qū)域性康復(fù)中心；可配齊CT、核磁共振、DSA、彩超、生化分析儀等通用醫(yī)療設(shè)備，使康復(fù)療養(yǎng)中心具備一定的復(fù)雜傷病情監(jiān)測、檢查與評估能力，減少患者往返醫(yī)院檢查復(fù)查。

3.2.2 完善保障條件規(guī)范療養(yǎng)管理 建議合理提高雙向轉(zhuǎn)診患者床位經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，并進一步暢通康復(fù)療養(yǎng)證申請發(fā)放流程，配套經(jīng)費保障渠道。并可通過研發(fā)新版康復(fù)療養(yǎng)信息系統(tǒng)，與“軍字一號”工程系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，未來通過數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)軍隊醫(yī)療系統(tǒng)診療數(shù)據(jù)共享，為患者雙向轉(zhuǎn)診、接續(xù)診療奠定良好的信息基礎(chǔ)。同時，雙向轉(zhuǎn)診患者在療養(yǎng)院期間的實際診療開支，也可參照醫(yī)院系統(tǒng)據(jù)實上報核銷，實現(xiàn)全成本核算和精細(xì)化管理，有效解決經(jīng)費倒貼問題。通過合理的經(jīng)費補償機制，促進康復(fù)療養(yǎng)中心的健康可持續(xù)發(fā)展。

3.3 收治范圍拓展與人才隊伍培育

3.3.1 擴大雙向轉(zhuǎn)診收治范圍 隨著軍事作業(yè)、軍事訓(xùn)練強度的不斷增加，復(fù)雜電磁戰(zhàn)場環(huán)境、高科技武器裝備、高強度心理刺激等對官兵身心健康產(chǎn)生新的影響[14]，除神經(jīng)損傷、骨折等傳統(tǒng)疾病康復(fù)外，高原、輻射、心理疾病等康復(fù)需求亟待滿足。而現(xiàn)有的雙向轉(zhuǎn)診政策，限制了團職以下官兵的轉(zhuǎn)診條件，也不利于建立全過程、全維度的醫(yī)院-療養(yǎng)院康復(fù)治療鏈。建議拓展雙向轉(zhuǎn)診的收治病種，由現(xiàn)有部分病種轉(zhuǎn)診拓展到有康復(fù)需求的全病種轉(zhuǎn)診；放寬雙向轉(zhuǎn)診收治人員范圍，由目前的團職以上干部拓展至全體官兵；建立并賦予康復(fù)療養(yǎng)機構(gòu)明確的轉(zhuǎn)診體系，由同城轉(zhuǎn)診逐步拓展到戰(zhàn)區(qū)范圍、乃至全軍范圍內(nèi)的多體系轉(zhuǎn)診，為恢復(fù)和催生部隊?wèi)?zhàn)斗力發(fā)揮最大效益。

3.3.2 培樹康復(fù)人才隊伍 可與軍地高校協(xié)作，采取全日制教育、定向培養(yǎng)、在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育等多種形式，做好康復(fù)療養(yǎng)人才的培養(yǎng)、選拔、訓(xùn)練和儲備，不斷改善非現(xiàn)役文職人員、聘用人員福利待遇條件，積極引進地方優(yōu)秀人才和學(xué)科帶頭人，培樹有發(fā)展?jié)摿Φ募夹g(shù)苗子和中青年骨干。確保人才隊伍梯次合理，年齡、學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)比例優(yōu)化，避免專業(yè)技術(shù)隊伍斷層斷檔，提升康復(fù)療養(yǎng)中心核心保障能力。

3.4 聚焦特色療養(yǎng)與軍民融合發(fā)展 黨的十八大以來，習(xí)近平總書記明確提出，要深入實施軍民融合發(fā)展戰(zhàn)略，軍民融合已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略。衛(wèi)生領(lǐng)域作為軍隊后勤軍民融合十大體系之一，軍地通用性強、互補性強，特別是軍隊療養(yǎng)機構(gòu)，在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域起步早、基礎(chǔ)好，具備得天獨厚的技術(shù)條件和自然環(huán)境優(yōu)勢，在軍民融合發(fā)展方面大有可為。軍隊療養(yǎng)機構(gòu)應(yīng)在積極發(fā)揮自身技術(shù)特色的基礎(chǔ)上，充分利用地方醫(yī)療衛(wèi)生資源，構(gòu)建軍地聯(lián)動、制度對接、資源共享、優(yōu)勢互補的聯(lián)合保障體系，聚焦使命任務(wù)，在人才培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新、成果轉(zhuǎn)化、康復(fù)診療等方面深度合作[15]，積極嘗試開展軍地間的雙向轉(zhuǎn)診，促進軍地共贏共建、協(xié)同發(fā)展。