■ 張紹利（山東省耳鼻喉醫(yī)院（山東省立醫(yī)院西院））

全面推進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)，規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)活動(dòng)，強(qiáng)化對(duì)內(nèi)部運(yùn)行的制約，防止權(quán)力濫用，不僅可以保護(hù)我們的干部，更可以建立健全公立醫(yī)院制約和監(jiān)督體系，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)效能和醫(yī)院內(nèi)部治理水平不斷提高。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）預(yù)算管理不到位

在醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)中，預(yù)算管理是所有活動(dòng)的起點(diǎn)，是醫(yī)院內(nèi)部控制管理和監(jiān)督的重要事項(xiàng)?？墒?，大部分人員并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性和必要性，特別是一些位于關(guān)鍵崗位的管理人員，他們的態(tài)度直接影響了預(yù)算編制的效率和效果。在預(yù)算編制上做“表面工程”，為了編制而編制，為了檢查而準(zhǔn)備。不僅在預(yù)算編制上，缺乏足夠的可行性分析和研究支撐；而且在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中缺乏約束力和嚴(yán)肅性。特別是不能做到預(yù)算項(xiàng)目與具體工作的一一對(duì)應(yīng)，導(dǎo)致實(shí)際支出與預(yù)算差異過(guò)大的現(xiàn)象發(fā)生。

（二）支出管理不到位

醫(yī)院在某些項(xiàng)目方面上，既沒(méi)有充分考察分析項(xiàng)目的可行性，也沒(méi)有對(duì)項(xiàng)目合理規(guī)劃項(xiàng)目安排，就已經(jīng)付出資金。如果不事先分析可行性，買回來(lái)后形不成預(yù)期的收入，最后只能占用大量資金，損失巨大的機(jī)會(huì)成本，可能讓本來(lái)就現(xiàn)金流不充裕的醫(yī)院雪上加霜。

（三）政府采購(gòu)管理不到位

公司醫(yī)院由于存在自有資金，因此采購(gòu)的貨物，服務(wù)和工程沒(méi)有嚴(yán)格按照年度政府集中采購(gòu)目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行，沒(méi)有做到應(yīng)采盡采、應(yīng)編盡編。這就直接導(dǎo)致醫(yī)院存在政府采購(gòu)預(yù)算之外的額外采購(gòu)計(jì)劃。雖然這些額外采購(gòu)計(jì)劃的進(jìn)行是按照政府采購(gòu)流程，但是并沒(méi)有進(jìn)入政府采購(gòu)系統(tǒng)，因此，這些額外采購(gòu)計(jì)劃嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，并不是真正的政府采購(gòu)。

（四）固定資產(chǎn)管理不到位

相比與其他的行政事業(yè)單位，醫(yī)院的固定資產(chǎn)規(guī)模大、種類雜，這為固定資產(chǎn)的管理提供了難度，固定資產(chǎn)賬實(shí)不符的現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)。資產(chǎn)在部門(mén)之間的移交時(shí)，制度執(zhí)行松散，會(huì)發(fā)生資產(chǎn)遺失或長(zhǎng)時(shí)間無(wú)人問(wèn)津的情況，導(dǎo)致資產(chǎn)嚴(yán)重閑置浪費(fèi)。另外，沒(méi)有定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)檢修，造成設(shè)備因缺乏保養(yǎng)而使用壽命減少，固定資產(chǎn)在采購(gòu)、使用、管理等方面的成本始終處于高位。醫(yī)院在固定資產(chǎn)驗(yàn)收和庫(kù)存工作中存在形式主義傾向，無(wú)法對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行適當(dāng)控制。

（五）建設(shè)項(xiàng)目管理不到位

建設(shè)項(xiàng)目的特點(diǎn)是建設(shè)時(shí)間長(zhǎng)、規(guī)模大、建設(shè)技術(shù)復(fù)雜、投入大，管理的缺失會(huì)導(dǎo)致時(shí)間及資金的浪費(fèi)和損失，甚至導(dǎo)致舞弊，影響工程質(zhì)量。內(nèi)部控制并沒(méi)有貫穿建設(shè)項(xiàng)目的全過(guò)程，無(wú)法涵蓋項(xiàng)目招投標(biāo)、合同管理、工程造價(jià)、竣工驗(yàn)收等工程的方方面面，進(jìn)而無(wú)法保證工程項(xiàng)目的合規(guī)性和工程支出的合理性。

（六）合同管理不到位

沒(méi)有明確規(guī)定不同種類的合同的歸口管理處室，各處室在管理合同時(shí)沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一的分類和連續(xù)的編號(hào)。合同重訂立、輕履行，像工程合同的訂立時(shí)的價(jià)格往往與最后的驗(yàn)收結(jié)果存在較大差異。

合同在執(zhí)行過(guò)程中缺乏統(tǒng)一的管理以及有效地監(jiān)督，在問(wèn)題發(fā)生后難以進(jìn)行責(zé)任的劃分和認(rèn)定。合同執(zhí)行部門(mén)不能及時(shí)對(duì)合同履行情況進(jìn)行檢查、分析和驗(yàn)收。

公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)中，難免涉及合同的補(bǔ)充、變更或解除，但是對(duì)應(yīng)的制度或規(guī)定較少，在實(shí)務(wù)工作中，缺乏理論的指導(dǎo)，易對(duì)補(bǔ)充、變更或解除合同留下隱患。

二、加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的措施

（一）加強(qiáng)預(yù)算管理控制

預(yù)算編制要堅(jiān)持以收定支、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余的原則。項(xiàng)目編制要注重可行性分析，沒(méi)有經(jīng)過(guò)可行性分析的預(yù)算不能進(jìn)入年度預(yù)算編制范圍。

待預(yù)算批復(fù)下來(lái)后，按照各科室申報(bào)的預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，經(jīng)審批后下發(fā)給各科室，各科室根據(jù)細(xì)化后的指標(biāo)執(zhí)行預(yù)算。預(yù)算一經(jīng)確定不能隨意更改，如果發(fā)生臨時(shí)重大事件，則需要修改預(yù)算。預(yù)算調(diào)整計(jì)劃必須首先提交預(yù)算委員會(huì)審查。

預(yù)算管理委員負(fù)責(zé)監(jiān)督預(yù)算的執(zhí)行，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，選擇合理的預(yù)算考核指標(biāo)，從醫(yī)院和科室兩個(gè)層次進(jìn)行定期分析，比較實(shí)際支出和預(yù)算支出，找出差異原因，及時(shí)反饋解決方案。建立專門(mén)的預(yù)算考核部門(mén)，直接對(duì)預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。醫(yī)院在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，要將預(yù)算執(zhí)行情況納入綜合目標(biāo)考核體系中，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激勵(lì)和督促職工積極執(zhí)行預(yù)算工作，使預(yù)算執(zhí)行管理得到切實(shí)發(fā)展。

（二）加強(qiáng)支出管理控制

日常支出可在事前審批、借款管理、費(fèi)用報(bào)銷和會(huì)計(jì)核算幾個(gè)環(huán)節(jié)加以控制。事前審批是為了避免不合理的費(fèi)用發(fā)生，合理壓縮開(kāi)支。各業(yè)務(wù)科室根據(jù)情況，提出注明支出金額的申請(qǐng)，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)部門(mén)同意后，才能交由分管院長(zhǎng)、領(lǐng)導(dǎo)審批。借款管理是要求職工提交借款申請(qǐng)，辦理相應(yīng)的借款手續(xù)，借款也必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)予以償還或者報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)出納需將實(shí)際支出與事前審核和審批中的申請(qǐng)對(duì)比，金額發(fā)生較大的增長(zhǎng)需說(shuō)明理由并提供相關(guān)證據(jù)；最后，會(huì)計(jì)人員根據(jù)科室上交的原始票據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的賬務(wù)處理，登記入賬。

在幾大控制環(huán)節(jié)中要梳理崗位設(shè)置，不相容職務(wù)相分離。各崗位要明確各自職責(zé)，在自己的職責(zé)范圍內(nèi)辦事。

（三）加強(qiáng)政府采購(gòu)管理控制

落實(shí)采購(gòu)人主體責(zé)任，在采購(gòu)過(guò)程中，既不能失職不作為，也不得越權(quán)亂作為，在采購(gòu)需求，政策落實(shí)，信息公開(kāi)，履約驗(yàn)收，結(jié)果評(píng)價(jià)等方面重點(diǎn)管理。

在編報(bào)政府采購(gòu)預(yù)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高采購(gòu)預(yù)算編報(bào)的系統(tǒng)性，準(zhǔn)確性，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的及時(shí)性和嚴(yán)肅性。制定政府采購(gòu)預(yù)算執(zhí)行的時(shí)間進(jìn)度表，有序安排采購(gòu)活動(dòng)。

加強(qiáng)政府采購(gòu)關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，未編制采購(gòu)預(yù)算的不得組織采購(gòu)，對(duì)屬于政府采購(gòu)范圍內(nèi)但未執(zhí)行政府采購(gòu)的,都及時(shí)予以糾正。

（四）加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理控制

由資產(chǎn)管理人員、財(cái)務(wù)人員和庫(kù)管人員組成資產(chǎn)清査小組，定期進(jìn)行固定資產(chǎn)清查.

通過(guò)清查，摸清家底，了解閑置浪費(fèi)的固定資產(chǎn)的情況。針對(duì)購(gòu)買固定資產(chǎn)的申請(qǐng)，需由相關(guān)管理部門(mén)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，看是否能夠利用閑置資產(chǎn)，或者進(jìn)行科室之間資產(chǎn)調(diào)撥予以解決。若經(jīng)調(diào)查確需購(gòu)買，則對(duì)所需資產(chǎn)制定詳細(xì)采購(gòu)數(shù)據(jù)，由主管部門(mén)和招標(biāo)辦按照政府采購(gòu)相關(guān)流程進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)。

重視固定資產(chǎn)處置管理。固定資產(chǎn)的處置要嚴(yán)格按照上級(jí)的規(guī)定執(zhí)行，對(duì)于使用壽命到期的固定資產(chǎn)，經(jīng)專業(yè)人員確定確實(shí)沒(méi)有使用價(jià)值后，由歸口管理部門(mén)提供資料，資產(chǎn)管理部門(mén)履行報(bào)廢手續(xù)。對(duì)于非使用壽命到期的固定資產(chǎn)，要調(diào)查其報(bào)廢的原因，要是人為原因造成的，要追究相關(guān)人員的責(zé)任。

（五）加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目管理控制

建設(shè)項(xiàng)目控制要重視論證項(xiàng)目立項(xiàng)的科學(xué)性和可行性?？紤]到論證的專業(yè)性，項(xiàng)目立項(xiàng)的科學(xué)性和可行性可委托具有專業(yè)資質(zhì)的咨詢公司完成。只有經(jīng)過(guò)論證可行的項(xiàng)目才能交由院領(lǐng)導(dǎo)決議，若符合“三重一大”要按照“三重一大”的要求進(jìn)行醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)討論通過(guò)，從制度角度保證項(xiàng)目決策的合法性和合理性。

在項(xiàng)目建設(shè)期間，應(yīng)密切關(guān)注各個(gè)環(huán)節(jié)，如工程進(jìn)度情況、付款支出情況、工程物資采購(gòu)情況等。在建設(shè)項(xiàng)目資金支出過(guò)程，應(yīng)注意是否存在項(xiàng)目款截留、挪用、套取等行為。

建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收應(yīng)注意決算編制、審核、審計(jì)等。積極向前推進(jìn)竣工驗(yàn)收環(huán)節(jié)，杜絕出現(xiàn)已經(jīng)完工的工程由于不能辦妥驗(yàn)收手續(xù)長(zhǎng)時(shí)間掛賬?？⒐を?yàn)收完畢后相關(guān)的票據(jù)要交財(cái)務(wù)部進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，相關(guān)項(xiàng)目檔案要交檔案室保管等。

（六）加強(qiáng)合同管理控制

合同管理注意做好保密工作，嚴(yán)禁相關(guān)人員披露與合同有關(guān)的內(nèi)容。

合同管理應(yīng)建立合同管理歸口部口，由歸口部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)合同的統(tǒng)一管理。首先，從合同談判起，到合同簽署后，全過(guò)程加強(qiáng)對(duì)合同的控制；其次，若非法人簽訂合同，應(yīng)當(dāng)注重對(duì)簽字權(quán)限的管理，同時(shí)注重合同專用章的管理；再次，掌握并檢查合同的履約情況是合同管理的必要手段。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常情況，需要及時(shí)補(bǔ)充、變更甚至終止合同。另外，建立覆蓋合同管理各個(gè)方面的責(zé)任追究制，加強(qiáng)合同控制。

三、加強(qiáng)內(nèi)部控制的其他手段

（一）強(qiáng)化管理層牽頭作用

首先，管理層要充分了解和認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制建設(shè)的重要性和必要性。管理層位于整個(gè)內(nèi)部控制體系中的頂端，起主導(dǎo)作用，只有管理層切實(shí)履行其職責(zé)以及內(nèi)部控制相關(guān)方面的建設(shè)工作，才能影響普通員工，使普通員工意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性。因?yàn)槠胀毠げ攀莾?nèi)部控制建設(shè)的執(zhí)行者，他們工作執(zhí)行效果的好壞會(huì)直接影響到內(nèi)部控制建設(shè)的好壞。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制信息化建設(shè)

內(nèi)部控制的流程、制度、崗位職責(zé)等都需要一個(gè)載體，而計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)就可以提供這樣一個(gè)高質(zhì)量的載體。信息化的引入，減少了人為控制的因素，提高了信息傳遞的準(zhǔn)確性，也能進(jìn)一步提高信息溝通的效果以及信息內(nèi)部控制的有效性。內(nèi)部控制信息化建設(shè)不僅是財(cái)政部?jī)?nèi)部控制指標(biāo)的要求，而且能夠解放內(nèi)部控制具體執(zhí)行人員，提高內(nèi)部控制工作的效率和效果。