陸昱汎，林學(xué)正，龐曉曉

(臺(tái)州市中心醫(yī)院麻醉科，浙江 臺(tái)州 318000)

一般的兒科手術(shù)時(shí)間不長，所以對(duì)術(shù)中麻醉的要求主要是要有足夠的麻醉深度以及術(shù)后患兒能夠迅速從麻醉狀態(tài)中脫離[1]。七氟醚是目前小兒外科手術(shù)常用的吸入性全身麻醉劑，能夠保證一定的麻醉深度和麻醉維持時(shí)間，患兒能在術(shù)后較快蘇醒，但術(shù)后約60%的患兒會(huì)產(chǎn)生嗆咳、躁動(dòng)和程度不一的炎癥反應(yīng)等合并癥，因此需要選擇藥物來對(duì)抗圍手術(shù)期出現(xiàn)的種種不良合并癥[2]。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)用在全身麻醉時(shí)常復(fù)合其他藥物；丙泊酚是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，可用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持[3]。相關(guān)臨床試驗(yàn)表明右美托咪定及丙泊酚都可減少患兒的躁動(dòng)情況[4]，但在以往的報(bào)道中，較少關(guān)于右美托咪定或丙泊酚對(duì)小兒圍手術(shù)期后的炎癥因子影響[5]，本研究針對(duì)右美托咪定或丙泊酚復(fù)合七氟醚全身麻醉對(duì)小兒外科手術(shù)麻醉的臨床效果，以及對(duì)患兒圍手術(shù)期干擾素-(interferon-，IFN-)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)表達(dá)水平的影響，希望為小兒外科術(shù)后用藥提供指導(dǎo)及參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2019年1月在臺(tái)州市中心醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)的患兒60例，研究對(duì)象均符合排除、納入標(biāo)準(zhǔn)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：a.采用全身麻醉；b.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；c.均無心臟、肺部疾病，無精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②排除標(biāo)準(zhǔn)：a.有嚴(yán)重藥物過敏及哮喘史；b.年齡<2歲或年齡>7歲。按照隨機(jī)數(shù)字法將研究對(duì)象分為右美托咪定復(fù)合七氟醚組(A組)和丙泊酚復(fù)合七氟醚組(B組)，每組30例。本研究已經(jīng)經(jīng)過專家委員會(huì)和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知曉研究內(nèi)容及方式并自愿簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

①進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度以及無創(chuàng)血壓(Covidien BIS VISTA腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀)；②開放外周靜脈，給予50g/L葡萄糖靜脈滴注，吸入七氟醚(體積分?jǐn)?shù)0.08)，氧氣流量6～8L/min；③待患兒意識(shí)消失后，芬太尼2μg/kg、羅庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射；④完成氣管插管之后采用機(jī)械通氣，氧氣流量2L/min，潮氣量為6～8mL/kg，呼吸頻率15～20次/min，需控制呼氣末二氧化碳：4.655kPa≤呼氣末二氧化碳≤5.320kPa；⑤A組10min內(nèi)靜脈給予右美托咪定負(fù)荷量1μg/kg，繼之以1μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)泵注；B組靜脈給予丙泊酚2mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入；⑥兩組術(shù)中密切監(jiān)測腦電圖線性成分值，保持在40～60，并以術(shù)前心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)作為基礎(chǔ)(波動(dòng)范圍在30%內(nèi))，兩組復(fù)合七氟醚(體積分?jǐn)?shù)為0.02～0.03)維持麻醉，根據(jù)其變化幅度調(diào)整七氟醚的吸入濃度。

1.3臨床效果及不良反應(yīng)觀察

對(duì)比兩組的拔管時(shí)間和術(shù)后麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)停留時(shí)間。拔管時(shí)間即停止吸入七氟醚至拔出導(dǎo)管的時(shí)間，術(shù)后PACU停留時(shí)間即術(shù)后患兒拔出導(dǎo)管后進(jìn)入恢復(fù)室Steward評(píng)分達(dá)到4分以上的時(shí)間。不良反應(yīng)主要有：躁動(dòng)、出血、嗆咳、喉嚨痙攣和惡心五項(xiàng)。

1.4圍手術(shù)期血清中的免疫因子水平

分別于插管前(T0)、拔管時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束后4h(T2)、手術(shù)結(jié)束后12h(T3)、手術(shù)結(jié)束后24h(T4)監(jiān)測。每次取患兒外周靜脈血2mL，做好標(biāo)記，分離血清后置-20℃冰箱保存待測。IFN-γ、IL-10采用雙抗體一步夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定，使用的試劑盒為Immunotech提供，所有樣品均由院內(nèi)酶標(biāo)儀進(jìn)行測定，所有操作由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1兩組患兒一般資料比較

對(duì)兩組患兒的一般資料進(jìn)行記錄和比較，發(fā)現(xiàn)兩組間的年齡、性別、體質(zhì)量、HR、MAP和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性，詳細(xì)情況見下表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2藥物的臨床效果觀察

對(duì)兩組患兒的藥物臨床效果進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組間的拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組藥物的臨床效果觀察

2.3兩組患兒術(shù)后不良情況觀察

對(duì)兩組患兒術(shù)后的不良情況進(jìn)行記錄和比較，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)、出血、嗆咳、喉嚨痙攣、惡心以及不良反應(yīng)的總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4圍手術(shù)期血清中的免疫因子(IFN-γ、IL-10)水平變化情況

組內(nèi)比較：A組和B組的IFN-γ在T1、T2、T3、T4相比T0時(shí)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組t1=2.542，t2=2.814，t3=3.147，t4=2.617；B組t1=2.554，t2=2.256，t3=2.198，t4=3.241，均P<0.05)。B組的IL-10在T1、T2、T3相比T0時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=2.652，t2=2.871，t3=3.152，均P<0.05)。組間比較：各時(shí)刻點(diǎn)分別比較，A、B兩組的IFN-γ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)刻B組的IL-10水平較A組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=2.121，t2=1.152，t3=0.981，均P<0.05)，見表4、表5。

表3 術(shù)后兩組患兒不良情況對(duì)比[n(%)]

表4 圍手術(shù)期血清中的IFN-γ水平變化情況

注：單位為(ng/mL)；*組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)與T0相比P<0.05。

表5 圍手術(shù)期血清中的IL-10水平變化情況

注：單位為(ng/mL)；*組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)與T0相比P<0.05。

3討論

3.1合用麻醉藥物的必要性

小兒全身麻醉常用吸入性麻醉劑七氟醚，它的主要特點(diǎn)是起效快、代謝快、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，是目前兒科外科手術(shù)常用的麻醉劑[6]。臨床發(fā)現(xiàn)使用七氟醚的術(shù)后患兒大多會(huì)有蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)[7]，這些不足之處限制了它在臨床上的實(shí)際使用。EA臨床主要表現(xiàn)為短暫、可逆的精神錯(cuò)亂和焦躁不安等癥狀。另外在圍手術(shù)期使人體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)[8]，進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng)，加重臟器損害，也會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥因子，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患兒的預(yù)后是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

3.2圍手術(shù)期血清中的免疫因子水平變化情況

A組、B兩組的IFN-γ在T1、T2、T3、T4相比T0時(shí)降低，B組的IL-10在T1、T2、T3相比T0時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A、B兩組的IL-10水平相比，B組的IL-10水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn)兩組的IFN-γ在圍手術(shù)期逐漸降低，丙泊酚組下降更顯著；IL-10在手術(shù)時(shí)逐漸升高，且在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)開始降低，右美托咪定組的IL-10水平低于丙泊酚組。以上結(jié)果顯示，右美托咪定能顯著抑制炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的IL-10，維持IFN-γ和IL-10之間的平衡狀態(tài)。

經(jīng)文獻(xiàn)查閱可知IFN-γ是由Th1細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子，可以加強(qiáng)機(jī)體的免疫監(jiān)督，也可以對(duì)機(jī)體的免疫細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，如激活巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等[9]；IL-10則是Th2細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子[10]，有直接對(duì)抗IFN-γ的作用，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的內(nèi)源性機(jī)制之一，能抑制單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及其它炎癥細(xì)胞因子的激活與合成。所以IL-10和IFN-γ之間的平衡狀態(tài)有利于機(jī)體維持免疫系統(tǒng)處于穩(wěn)定狀態(tài)。右美托咪定作為一個(gè)選擇性很高的α2腎上腺受體激動(dòng)劑[11]，可以通過激活中樞神經(jīng)突觸后的α2腎上腺素受體G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和催眠的作用。還發(fā)現(xiàn)右美托咪定還有減少炎癥因子釋放的作用[12]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定主要是通過減少IL-10而維持IFN-γ的穩(wěn)定，保持體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫的穩(wěn)定，維持患兒免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定，減少合并癥的發(fā)生，繼而可改善患兒預(yù)后。

3.3藥物的臨床效果及不良反應(yīng)觀察

觀察兩組患兒的藥物臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩組間的拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間無差別，兩組患兒的術(shù)后不良情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明右美托咪定復(fù)合七氟醚與丙泊酚復(fù)合七氟醚的臨床效果及不良反應(yīng)相差無幾，而右美托咪定復(fù)合七氟醚針對(duì)小兒全身麻醉手術(shù)具有較好的抗炎作用，增加了小兒外科手術(shù)的安全性，降低了合并癥發(fā)生的可能性。但本研究所涉及病例較少，觀察指標(biāo)也少，仍需大樣本雙盲試驗(yàn)以及遠(yuǎn)期療效的觀察，以進(jìn)一步明確藥物的安全性。