呂海榮，李 靜

(1.西安市第四醫(yī)院產(chǎn)房中心，陜西 西安 710004；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)房，廣東 深圳 518101)

隨著國家二孩政策的開放，臨床上高危孕產(chǎn)婦明顯增多，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的急救意識(shí)及急救應(yīng)急能力提出了新的考驗(yàn)[1-2]。5分鐘剖宮產(chǎn)手術(shù)是指當(dāng)在分娩過程中出現(xiàn)子宮破裂、羊水栓塞、臍帶脫垂等情況，為挽救產(chǎn)婦及新生兒的生命而采取的即刻剖宮產(chǎn)。由于決定剖宮產(chǎn)到娩出胎兒可利用的時(shí)間極短，所以即刻剖宮產(chǎn)所能利用的時(shí)間只能≤5分鐘，期間娩出的胎兒存活率較高，但這段時(shí)間內(nèi)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的急救應(yīng)變能力、急救意識(shí)是非常嚴(yán)峻的考驗(yàn)。本文對(duì)參加產(chǎn)房急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練的51名助產(chǎn)士進(jìn)行問卷調(diào)查，比較演練前后的急救效果及應(yīng)變能力，為產(chǎn)婦、胎兒的生命安全提供重要保障，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2017年1月至6月西安市第四醫(yī)院對(duì)產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行產(chǎn)房急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練的全員培訓(xùn)，共培訓(xùn)7次，參加人員79名，包括產(chǎn)科主任、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士、產(chǎn)房護(hù)士長、麻醉科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士，見表1。

表1 培訓(xùn)人員資料

1.2方法

成立模擬急救演練小組，由產(chǎn)房主任擔(dān)任組長，產(chǎn)房護(hù)士長擔(dān)任副組長。依據(jù)產(chǎn)科實(shí)際病歷為腳本，修改后確認(rèn)為產(chǎn)房急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練病歷，由科主任組織實(shí)施，其具體步驟如下。

演練設(shè)施：模擬產(chǎn)房和急救演練設(shè)備，包括模擬分娩模型及生命體征操作平臺(tái)等。

角色配置：由兩名產(chǎn)科醫(yī)生分別扮演產(chǎn)婦及家屬，其他人員有產(chǎn)科一線醫(yī)生A、二線值班醫(yī)生A；產(chǎn)房助產(chǎn)士A、助產(chǎn)士B、助產(chǎn)士C，新生兒科醫(yī)生；麻醉科醫(yī)生A進(jìn)行麻醉配合，手術(shù)室護(hù)士A、護(hù)士B，由產(chǎn)房護(hù)士長1名進(jìn)行后勤保障，攝像1名，電腦操作人員1名。

演練過程：由產(chǎn)科主任主持，確保產(chǎn)房急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練過程與臨床搶救盡量一致。病歷簡介：趙某，孕2產(chǎn)0，孕40周，頭先露，臨產(chǎn)，于2017年1月7日入待產(chǎn)室待產(chǎn)，宮口開大2cm，已行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。待產(chǎn)時(shí)，胎膜破裂后胎監(jiān)顯示胎心每分鐘60次，助產(chǎn)士立即陰道檢查發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，呼叫產(chǎn)科醫(yī)生同時(shí)，上推胎頭，立即啟動(dòng)5分鐘剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。人員各自介紹，組內(nèi)成員確定各自職責(zé)，分配角色，準(zhǔn)備好道具，確保各項(xiàng)監(jiān)護(hù)設(shè)備、攝像、電腦程序及數(shù)據(jù)均處于待用狀態(tài)。演練過程遵循急診5分鐘剖宮產(chǎn)急救流程圖，見圖1。

本次演習(xí)從啟動(dòng)緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案到胎兒娩出僅需4分14秒，胎兒娩出后，產(chǎn)科醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上立即斷臍后將新生兒置于輻射臺(tái)上，助產(chǎn)士C立即更換滅菌手套，行新生兒臍帶處置及護(hù)理等措施，必要時(shí)與新生兒科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行窒息復(fù)蘇搶救；麻醉科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生為產(chǎn)婦完成后續(xù)手術(shù)。本次共有79名醫(yī)護(hù)人員觀摩急救模擬演練過程，結(jié)束后填寫調(diào)查問卷，并在急救模擬演練結(jié)束后，組內(nèi)成員相互交流心得，總結(jié)不足之處。本院麻醉科醫(yī)生24小時(shí)常駐產(chǎn)房。規(guī)模較小的醫(yī)院或人員緊張時(shí)，急救演練可不需要麻醉護(hù)士及助產(chǎn)士B角色。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1理論考核情況

采用閉卷方式，對(duì)51名助產(chǎn)士分別于演練前、演練后進(jìn)行考核，滿分為100分。統(tǒng)計(jì)兩次助產(chǎn)士的得分情況。

應(yīng)急操作能力考評(píng)，滿分100分。病情判斷能力20分，規(guī)定時(shí)間內(nèi)要求助產(chǎn)士快速全面地評(píng)估產(chǎn)婦病情，突出快速判斷病情的重點(diǎn)；解決問題能力20分，內(nèi)容包括開放靜脈通道、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿及準(zhǔn)備母兒搶救用物等，要求急救藥品、物品準(zhǔn)備齊全，各項(xiàng)操作快速妥當(dāng)；護(hù)患溝通能力20分，要求可獲得家屬及產(chǎn)婦的認(rèn)同感，在溝通正確到位的情況下獲取產(chǎn)婦及其家屬信任，可積極配合搶救；配合協(xié)調(diào)能力20分，要求急救小組成員分工明確、配合默契，在通知、呼叫麻醉科醫(yī)生及主治醫(yī)生時(shí)可準(zhǔn)確有效，并按口頭醫(yī)囑復(fù)述執(zhí)行；整體搶救流程20分，要求整體效果達(dá)標(biāo)，可在搶救過程中沉著應(yīng)對(duì)，有條不紊地處理各項(xiàng)突發(fā)事件，確保整體流暢。

圖1急診5分鐘剖宮產(chǎn)急救流程圖

Fig.1 Flow chart of emergency 5-minute cesarean section

1.3.2有效性的評(píng)價(jià)

自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要為對(duì)產(chǎn)房急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練的有效性，包括應(yīng)急處理能力(提高、不可提高)，應(yīng)急操作能力(提高、不可提高)，涉及對(duì)產(chǎn)婦、新生兒急救儀器的使用能力(提高、不可提高)，理論聯(lián)系實(shí)際能力(提高，不可提高)，演練方式(有效、無效)。演練結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)發(fā)放51查問卷，并收回51效問卷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1訓(xùn)練前后醫(yī)護(hù)人員理論考核及應(yīng)急操作考核的比較

對(duì)51名助產(chǎn)士進(jìn)行理論和應(yīng)急操作考核結(jié)果顯示，演練后的理論考核得分高于演練前的得分，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；演練后應(yīng)急操作5項(xiàng)考核得分均高于演練前得分，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 51名助產(chǎn)士演練前后理論及應(yīng)急操作考核得分的比較結(jié)果(分，

2.2產(chǎn)科急診5分鐘模擬急救演練有效性的比較

對(duì)51名助產(chǎn)士問卷調(diào)查結(jié)果顯示，應(yīng)急處理能力、應(yīng)急操作能力、急救儀器的使用能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作力的可提高/有效的比例均高于不可提高/無效的比例，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 51名助產(chǎn)士問卷調(diào)查能力分布的比較結(jié)果[n(%)]

注：*為Fisher確切概率法。

3討論

3.1急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練有助于提高助產(chǎn)士對(duì)危重癥救治的理論和操作技能

妊娠期高血壓、羊水栓塞及妊娠期心臟病等均可造成孕產(chǎn)婦死亡。臍帶脫垂可導(dǎo)致胎兒急性缺血缺氧，是分娩期胎兒死亡的重要原因[3]。近年由“無痛分娩中國行”項(xiàng)目組將5分鐘即刻剖宮產(chǎn)引進(jìn)我國，主要用于分娩鎮(zhèn)痛過程中急診應(yīng)對(duì)非常緊急狀況下，包括心跳驟停后5分鐘內(nèi)取出胎兒，這是挽救孕產(chǎn)婦和圍生期高危胎兒生命的關(guān)鍵[4]。Bujold等[5]報(bào)道，在持續(xù)胎心過緩分別出現(xiàn)15、16、23分鐘后娩出的3例新生兒最終均發(fā)展為缺血性腦病。因此，縮短緊急剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間，即從決定手術(shù)至胎兒娩出的時(shí)間(DDI)至關(guān)重要。1952年丹麥哥本哈根成立了全球第一家對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者的應(yīng)急管理團(tuán)隊(duì)[6]，其核心內(nèi)容是對(duì)普通病房患者借鑒ICU管理模式，在患者病情出現(xiàn)變化初期就進(jìn)行有效救治。2014年美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)專家共識(shí)中，將產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(rapid respond team，RRT)列為有效的孕產(chǎn)婦管理模式，通過日常模擬訓(xùn)練，提高醫(yī)護(hù)配合能力，從而改善母嬰結(jié)局[7]。當(dāng)前，我國國內(nèi)醫(yī)療單位開展的急救情景模擬演練較少，特別是產(chǎn)科急重癥處理方面的急救演練，而助產(chǎn)士的急救能力則是依靠工作年限和工作經(jīng)驗(yàn)。因此，需要加強(qiáng)情景模擬演練。本研究發(fā)現(xiàn)通過急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練后，助產(chǎn)士的理論考核、應(yīng)急操作考核成績均優(yōu)于演練前，提示急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練能有效提高助產(chǎn)士對(duì)病情的判斷能力、解決問題能力、整體搶救流程、護(hù)患溝通能力、協(xié)調(diào)配合能力。

3.2急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練可有效提高助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和危重癥救治應(yīng)急能力

醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)分為三個(gè)層次：知識(shí)、技能和行為，目前我國的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀基本上停留在前面兩個(gè)層次，很少能進(jìn)入到第三個(gè)層次[8]。隨著生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)水平提出了更高的要求，尤其是涉及家庭意義極為特殊的產(chǎn)房。針對(duì)發(fā)生率較高的產(chǎn)科急癥，如妊娠期高血壓、胎兒窘迫等，通過既定方案進(jìn)行定期演練，可提高RRT的應(yīng)急能力，減少孕產(chǎn)婦不良結(jié)局[9]。有研究表明，急診5分鐘剖宮產(chǎn)的安全性與團(tuán)隊(duì)的默契配合密切相關(guān)，通過應(yīng)急模擬演練，RRT成員可練習(xí)在緊急情況下如何相互溝通[10-11]。本調(diào)查結(jié)果顯示，演練中將多項(xiàng)知識(shí)和急救技能操作充分運(yùn)用起來，將其穿插于搶救過程中，加深了理論水平與實(shí)踐操作的結(jié)合度，在模擬環(huán)境下熟練掌握應(yīng)急預(yù)案流程，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，為在緊急狀態(tài)下展開工作提供了相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，有利于在日后臨床工作中沉穩(wěn)冷靜的應(yīng)對(duì)緊急狀態(tài)。在急診5分鐘剖宮產(chǎn)模擬急救演練時(shí)，理論知識(shí)和技能固然重要，但更重要的是每次演練后的討論與反思，通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和調(diào)整及反復(fù)地演練，一旦遇到危急情況就可以做出慣性反應(yīng)。

綜上所述，產(chǎn)房急診5分鐘剖宮產(chǎn)是救治緊急胎兒窘迫的有效方案，可提高全體醫(yī)務(wù)工作者的急救意識(shí)、急救能力、全員配合能力，從而降低產(chǎn)婦及胎兒的危險(xiǎn)性。我國各級(jí)產(chǎn)科醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)自身情況建立符合自身?xiàng)l件的急診剖宮產(chǎn)模擬演練流程，以保障母嬰安全。