丁永艷，范植蓉，李高蓮，肖正安，韓利榮

(湖北省荊州市中心醫(yī)院婦科，湖北 荊州 434020)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝積，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺動肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是婦科圍術(shù)期最常見的并發(fā)癥。文獻報告發(fā)生率為7%～45%，且有逐年上升趨勢。2001年第7屆美國胸科醫(yī)師協(xié)會首次提出了血栓風險分層預(yù)防概念，研究主張對圍術(shù)期要早期識別VTE高?；颊撸皶r進行預(yù)防，可顯著降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生[1-2]。分層預(yù)防因綜合措施項目多，應(yīng)用時間長，覆蓋患者從入院到出院全過程，延伸至患者出院后，涉及患者、家屬、醫(yī)生、護士等眾多參與者。為保證分層預(yù)防措施的標準性及落實的規(guī)范性，提高預(yù)防效果，從2017年1月開始，設(shè)計了婦科圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥個性化預(yù)防清單，并將清單制管理引入婦科圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中，取得較好地效果，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇荊州市中心醫(yī)院婦科2016年1月至2017年12月收治的圍術(shù)期患者1 249例作為研究對象。納入標準：①患者知情同意進行圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的患者；②溝通良好，依從性強的患者。排除標準：①術(shù)前已確診為深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生或血栓性靜脈炎的患者；②下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；③術(shù)后有活動性出血或出血傾向的患者。2017年1月至12月進行清單制管理的婦科圍手術(shù)期632例患者作為試驗組，以2016年1月至12月未開展清單制管理的婦科圍手術(shù)期617例作為對照組，兩組患者在年齡、Caprini評分風險度、病種種類、手術(shù)方式方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1分層預(yù)防方法

兩組均采用Caprini評分表在入院時、手術(shù)時、出院時進行VTE風險評估，低度風險采取基礎(chǔ)預(yù)防，中度風險采取基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防，VTE高度風險采取基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)取和/或藥物預(yù)防，VTE極高風險采取基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。對照組運用VTE預(yù)防記錄單，實施常規(guī)預(yù)防，包括對患者進行圍手術(shù)期VTE預(yù)防的健康教育、指導(dǎo)患者進行踝泵運動、術(shù)日晨協(xié)助穿彈力襪、遵醫(yī)囑進行物理治療及藥物治療，每天在記錄單上記錄落實措施。試驗組設(shè)計分層預(yù)防清單，醫(yī)護一體化責任小組按照預(yù)防清單對患者從入院到出院實施全程預(yù)防干預(yù)，讓患者及家屬主動參與督促檢查清單各項工作的落實。

1.2.1.1清單的設(shè)計 由科室質(zhì)量管理小組完成，其中有4名高級職稱，5名中級職稱醫(yī)護人員組成?？剖屹|(zhì)量管理小組入選標準：具備本科及以上學歷，中級及以上職稱，在該領(lǐng)域工作10年以上。其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、副主任護師1名、主治醫(yī)師2名、主管護師3名。設(shè)計小組根據(jù)婦科患者的實際情況，參照相關(guān)指南和文獻[6-9]設(shè)計VTE分層預(yù)防清單，包括血栓風險評估、出血風險的評估、預(yù)防知識教育及預(yù)防措施四個條目，VTE預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防3條、物理預(yù)防2條和藥物預(yù)防1條共6條措施。基礎(chǔ)預(yù)防第一條是踝泵運動、股四頭肌收縮運動，4次/天，20組/每次；第二條是下床活動4次/天，每次30min/次，第三條是溫水泡腳，水溫40～45℃，早晚各1 次，10～15min/次。物理預(yù)防第一條是進手術(shù)室前穿彈力襪，第二條是間歇充氣加壓裝置2次/天，20min/次。使用低分子肝素進行藥物預(yù)防。

1.2.1.2醫(yī)護人員的培訓 由科主任和護士長對VTE分層預(yù)防的知識、血栓風險及出血風險的評估方法及時機、基礎(chǔ)預(yù)防的要點、彈力襪及充氣加壓裝置使用方法及注意事項、藥物預(yù)防的時機方法、皮下注射低分子肝素方法及注意事項。通過理論講解、實踐操作、提問的方式，對進行清單制管理的護理人員進行培訓。共5個學時，其中VTE預(yù)防相關(guān)知識3個學時，彈力襪、充氣加壓裝、低分子肝素皮下注射等操作演示2個學時。培訓結(jié)束后予以相關(guān)知識的理論及操作考試，考核不合格者重新參加培訓。通過培訓，護理人員能正確評估VTE發(fā)生血栓及出血風險，根據(jù)危險程度采取預(yù)防措施，指導(dǎo)患者正確進行基礎(chǔ)預(yù)防，指導(dǎo)患者正確穿彈力襪，為患者正確應(yīng)用間歇充氣加壓裝置、正確為患者進行藥物預(yù)防。

1.2.1.3具體的實施 手術(shù)患者入院后床尾掛《VTE分層預(yù)防清單》，管床醫(yī)生根據(jù)患者血栓風險及出血風險，確定個性化的VTE預(yù)防措施，并開醫(yī)囑；護士每天根據(jù)VTE分層預(yù)防清單的時間節(jié)點進行基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防的健康教育。責任護士根據(jù)醫(yī)囑為患者實施物理預(yù)防和藥物預(yù)防；管床醫(yī)生、責任護士、患者家屬一起督促患者完成基礎(chǔ)預(yù)防，患者每一項完成后，由責任護士打“√”，沒有完成者注明原因。

1.2.2評價方法

1.2.2.1預(yù)防性干預(yù)措施落實情況 統(tǒng)計踝泵運動、下床活動、溫水泡腳措施計劃實施的條目數(shù)和實際落實的條目數(shù)，統(tǒng)計穿彈力襪、使用充氣加壓裝置及藥物預(yù)防計劃人數(shù)及實際人數(shù)。計劃實施條目數(shù)是醫(yī)生根據(jù)Caprini評分風險度及出血風險，按照分層預(yù)防的標準，生成個性化的VTE預(yù)防清單，掛在床尾，醫(yī)護患根據(jù)清單落實，落實到位的由責任護士在每項條目前打“√”，沒有完成者注明原因。出院時由責任護士統(tǒng)計每名患者計劃實施條目數(shù)和實際實施的條目數(shù)。試驗組所有患者計劃實施條目數(shù)和實際實施條目數(shù)相加就是試驗組計劃實施的條目數(shù)和實際落實的條目數(shù)。對照組：查檢每名患者住院病歷VTE預(yù)防記錄單上計劃實施的條目數(shù)和實際落實的條目數(shù)，將對照組所有患者計劃實施的條目數(shù)和實際落實的條目數(shù)相加，為對照組的計劃實施條目數(shù)和實際落實的條目數(shù)。

1.2.2.2術(shù)后VTE發(fā)生數(shù) 患者術(shù)后發(fā)生紅腫痛、胸悶等癥狀，行彩超確診為深靜脈栓塞和肺檢塞的人數(shù)。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患者基本情況比較

兩組患者的年齡、Caprini評分風險度、疾病種類、手術(shù)方式方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

項目試驗組(n=632)對照組(n=617)t/χ2P年齡(歲)43.17±9.8942.06±10.440.6730.502Caprini評分風險度 中度分險46(7.28)52(8.43)0.6480.723 高度分險239(37.82)235(38.09) 極高分險347(54.91)330(53.48)疾病種類 良性腫瘤479(75.79)467(75.69)0.440.933 惡性腫瘤93(14.72)89(14.42) 生殖器管的畸形12(1.90)15(2.43) 異位妊娠48(7.59)46(7.46)手術(shù)方式 腹腔鏡手術(shù)516(81.65)506(82.01)0.030.999 宮腔鏡手術(shù)51(8.07)49(7.94) 開腹手術(shù)39(6.17)37(6.00) 外陰陰道手術(shù)26(4.11)25(4.05)

2.2兩組預(yù)防性干預(yù)措施落實情況比較

試驗組與對照組經(jīng)過單因素分析顯示，試驗組在踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、充氣加壓裝置使用、藥物預(yù)防6項干預(yù)措施落實率均顯著高于對照組(均P<0.01)，見表2。

表2 兩組預(yù)防性干預(yù)措施落實情況比較[n(%)]

2.3兩組術(shù)后VTE發(fā)生情況比較

試驗組632例患者中有2例(0.32%)發(fā)生VTE，對照組617例患者中有9例(1.46%)發(fā)生VTE，試驗組顯著低于對照組(χ2=4.67，P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后VTE發(fā)生情況比較[n(%)]

3討論

3.1婦科圍術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥分層預(yù)防清單提高了預(yù)防措施的落實

由于女性盆腔靜脈密集且相互吻合，筋膜外鞘缺乏支持組織，靜脈管壁薄，無靜脈瓣，導(dǎo)致盆腔血流緩慢[3]；惡性腫瘤患者多伴有凝血機制的異常；手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)前禁食及腸道準備，術(shù)后臥床時間長等導(dǎo)致血流緩慢和血管損傷；患者常合并有高血壓、糖尿病、貧血、高血脂、肥胖等血栓發(fā)生的高危因素；腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力大，壓迫盆腹部血管，使下肢靜脈回流受阻，血液凝滯，導(dǎo)致VTE的發(fā)生；并且腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)需保持截石位，此種體位導(dǎo)致血管走形異常，進一步加重下肢靜脈回流受阻，從而加重VTE的發(fā)生[4]。因此VTE是婦科圍術(shù)期最常見的并發(fā)癥之一。VTE可危及患者生命，增加醫(yī)療花費，且復(fù)發(fā)率高。接受婦科大手術(shù)且未接受血栓預(yù)防措施的患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為15%～40%[5]，因此VTE的預(yù)防尤其重要。VTE風險評估是VTE預(yù)防的首要步驟，風險評估包括Autar血栓風險評估量表、JFK醫(yī)學中心血栓評估表、Caprini血栓評估模型等，這些風險評估表均是通過對不同VTE危險因素進行賦值，并對總分進行進行危險度分層。其中Caprini模型應(yīng)用廣泛，有研究顯示Caprini模型對婦科手術(shù)患者具有更好的血栓風險度分層及預(yù)測下肢深靜脈血栓的效力，對婦科圍手術(shù)血栓的預(yù)防意義更大。根據(jù)2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南推薦的預(yù)防策略進行分層預(yù)防。在婦科圍術(shù)期血栓的預(yù)防過程中，覆蓋時間長，從入院、住院、出院、出院后都要進行血栓的預(yù)防。涉及人員多，包括醫(yī)生、護士、患者、家屬。醫(yī)生要進行血栓風險及出血風險評估，根據(jù)風險程度，選擇合適的預(yù)防血栓措施，護士要指導(dǎo)患者進行基礎(chǔ)預(yù)防，遵醫(yī)囑進行物理預(yù)防和藥物預(yù)防；患者要規(guī)范落實基礎(chǔ)預(yù)防；家屬要督促患者落實基礎(chǔ)預(yù)防。預(yù)防措施多，包括評估、健康教育、踝泵運動、泡腳、下床活動、穿彈力襪、間隙充氣加壓治療、藥物治療等，踝泵運動、下床活動等運動要達到一定的活動時間及活動量。VTE分層預(yù)防清單按患者的住院時間，細化到每個時間段，細化到具體的預(yù)防措施，細化到每個參與人員。VTE分層預(yù)防清單掛在床尾，能提醒醫(yī)護人員不要遺漏VTE的每項預(yù)防措施，指導(dǎo)患者按每個時間點落實。讓患者及家屬明白該干什么、什么時候干。醫(yī)、護、患、家屬有共同目標、進行共同管理，保證措施的規(guī)范落實。本研究結(jié)果顯示：試驗組在踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、充氣加壓裝置使用、藥物預(yù)防六項干預(yù)措施落實率高于對照組，試驗組與對照組干預(yù)措施落實率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3.2婦科圍術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥分層預(yù)防清單對術(shù)后VTE的發(fā)生的作用

清單管理是由阿圖.葛文德最早提出。阿圖·葛文德找到了應(yīng)對復(fù)雜知識的方法，就是通過列清單，將關(guān)鍵步驟寫在小卡片上，來持續(xù)、正確、安全、及時地把事情做好。在醫(yī)療領(lǐng)域越來越受到重視，廣泛運用于分層次培訓、過程管理、自我管理、崗位核查、護理操作等方面，重點是找出關(guān)鍵點并保證落實。婦科圍術(shù)期VTE的形成是多因的結(jié)局[6-7]，預(yù)防VTE的發(fā)生應(yīng)采取綜合的預(yù)防措施[8-11]。不同的風險程度，具體的干預(yù)措施也不一樣。我們將清單制管理的理念運用到VTE預(yù)防中，科室的質(zhì)量小組根據(jù)婦科圍術(shù)期血栓發(fā)生的高危因素，找出關(guān)鍵性的干預(yù)措施共9項進行過程管理。把措施的實施綱入醫(yī)護崗位職責，按專業(yè)的標準培訓醫(yī)護人員，制作VTE分層預(yù)防清單為醫(yī)護人員提供充分的指引，醫(yī)護人員按清單工作，進行自我管理、自我控制。管理人員定期、不定期地對VTE干預(yù)措施的落實進行指導(dǎo)，對過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行細致查檢，及時發(fā)現(xiàn)過程中的缺陷，通過改善缺陷促進干預(yù)措施的落實，提高了VTE干預(yù)措施的落實率，降低了婦科圍術(shù)期VTE的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：試驗組632例患者中有2例(0.32%)發(fā)生VTE，對照組617例患者中有9例(1.46%)發(fā)生VTE，兩組VTE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述：應(yīng)用清單制管理提高了婦科圍術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施的落實率，減少了圍術(shù)期并發(fā)癥靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，保障了患者的安全，值得推廣。