周慶女，黃華飛，鐘文華，楊戎威，單麗琴，沈漢英，江素麗

(嘉興市婦幼保健院新生兒科，浙江 嘉興 314051)

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期重癥中樞系統(tǒng)感染性疾病，活產(chǎn)兒的發(fā)病率為1/(1 000～4 000)[1]，是導(dǎo)致新生兒腦損傷、神經(jīng)發(fā)育遲緩、腦癱的主要原因之一，死亡率較高。振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electroencephalography，aEEG)利用腦電信號(hào)振幅波進(jìn)行腦電波分析，可以及早發(fā)現(xiàn)新生兒腦損傷情況，及時(shí)診治，改善預(yù)后[2]。本研究旨在分析振幅整合腦電圖在預(yù)測(cè)足月新生兒化膿性腦膜炎近期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局中的作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2018年6月在嘉興市婦幼保健院新生兒科住院并確診為化膿性腦膜炎的足月新生兒80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡>37周，發(fā)病日齡<28天；②新生兒化膿性腦膜炎的診斷按照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③能至少隨訪至出生12個(gè)月；④患兒家屬知情同意并簽署意見書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有先天性腦發(fā)育畸形、先天性代謝異常、先天性心臟病、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、低血糖、顱骨骨折、母親妊娠期高血壓、糖尿病等疾病；②出生體重<2.5kg 或>4.0kg；③家屬中途放棄治療；④首次持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，入院已超過48小時(shí)者。

1.2 aEEG監(jiān)測(cè)方法

入組患兒于化腦確診后24小時(shí)內(nèi)完成aEEG 檢查，采用美國NicoletOne Monitor腦功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)和記錄，按照國際 10～20 標(biāo)準(zhǔn)電極安放系統(tǒng)，選擇8導(dǎo)系統(tǒng)，前額(Fp1，F(xiàn)p2)，顳區(qū)(T3，T4)，中央(C3，C4)，枕葉(O1，O2)，接地電極GND(Fp1 與 Fp2 中點(diǎn))，參考電極REF(CZ 與 PZ 中點(diǎn))。對(duì)稱電極距離為75mm。電極放置位置避免骨縫、頭皮血腫處，阻抗設(shè)置小于5Ω，連續(xù)監(jiān)測(cè)至少8～12小時(shí)。記錄aEEG圖譜，同時(shí)記錄原始腦電圖 EEG，如需給藥治療或疼痛刺激等操作，需做好相關(guān)記錄，以利于結(jié)果分析。aEEG 檢查操作是由本科室受過培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的技師執(zhí)行。

1.3 aEEG結(jié)果判讀

根據(jù)aEEG振幅整合波，結(jié)合原始腦電圖及檢查過程中所做的用藥及操作記錄，由腦電圖室專業(yè)醫(yī)師的意見對(duì)結(jié)果進(jìn)行判定。aEEG 記錄結(jié)果主要從背景活動(dòng)(background activity)、睡眠清醒周期(Sleep-Wake Cycle，SWC)、癇性活動(dòng)(Seizure Activity，SA)3個(gè)方面進(jìn)行判讀。

1.3.1背景活動(dòng)

①連續(xù)正常電壓(Continuous Normal Voltage，CNV)：即連續(xù)電活動(dòng)，帶寬規(guī)則，沒有明顯的振幅差異，aEEG上界>10μV，下界>5μV；②不連續(xù)正常電壓(Discontinuous Normal Voltage,DNV)：即不連續(xù)電活動(dòng)，帶寬不規(guī)則伴明顯振幅差異，aEEG 上界>10μV，下界<5μV；③連續(xù)低電壓 (Continuous Low Voltage,CLV)：連續(xù)性極低振幅活動(dòng)，下界≤5μV；④爆發(fā)抑制(Burst-Suppression，BS)：不連續(xù)電活動(dòng)，下界持續(xù)極低電壓(0～2μV)，間有上界高幅爆發(fā)(>25μV)；⑤平臺(tái)(Flat Trace，F(xiàn)T)：背景活動(dòng)主要為電靜止，上界<5μV 的極低電壓。

1.3.2睡眠覺醒周期

aEEG SWC 特征為平滑的正弦曲線變化，主要指下界。寬帶代表安靜睡眠時(shí)較為不連續(xù)的背景活動(dòng)，窄帶表明活動(dòng)睡眠或覺醒時(shí)較為連續(xù)的背景活動(dòng)：①無 SWC：aEEG 的背景活動(dòng)不具備周期性變異；②不成熟 SWC：SWC 初步形成，未發(fā)育完全，有某些較低振幅周期性變化，但尚未發(fā)育至正常胎齡值；③成熟 SWC：不連續(xù)和較連續(xù)背景活動(dòng)中清晰的正弦曲線變化，且周期時(shí)程 20min。

1.3.3癇性活動(dòng)SA

①單次發(fā)作：單個(gè)發(fā)生的SA；②反復(fù)發(fā)作：30min內(nèi)發(fā)生1次以上SA；③癲癇持續(xù)狀態(tài)：連續(xù)發(fā)生的SA，持續(xù)3min以上。

根據(jù)aEEG背景活動(dòng)、SWC、SA，患兒結(jié)果判定分為3類：①正常aEEG：CNV；②輕度異常aEEG：DNV或者振幅正常單伴有SA；③重度異常aEEG：BS、CLV、FT或者振幅輕度異常，但伴有SA。

1.4 Infanib評(píng)估系統(tǒng)

在患兒生后6月齡時(shí)采用嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)國際測(cè)驗(yàn)量表(Infant Neurological International Battery，Infanib)進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育。評(píng)估該量表包括痙攣狀態(tài)、前庭功能、頭部以及軀干姿勢(shì)、肢體肌張力、下肢運(yùn)動(dòng)5個(gè)方面共20項(xiàng)目的評(píng)估內(nèi)容。每一項(xiàng)目根據(jù)患兒完成情況對(duì)比同年齡階段的正常姿勢(shì)或角度進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)所有項(xiàng)目所得分相加的總分評(píng)估結(jié)果為3種狀態(tài)：正常(≥66分)、異常(≤48分)、過渡(49～65分)。由固定的康復(fù)科醫(yī)師在不知曉患兒病情的情況下，在安靜、適溫的室內(nèi)環(huán)境下進(jìn)行評(píng)估。

1.5 Gesell發(fā)育量表評(píng)估

對(duì)入組患兒在出生后12個(gè)月進(jìn)行隨訪，患兒在康復(fù)科門診由固定的康復(fù)科醫(yī)師在不知曉患兒病情的情況下，在安靜、適溫的室內(nèi)環(huán)境下進(jìn)行格塞爾(Gesell)發(fā)展量表評(píng)估，計(jì)算5個(gè)功能區(qū)的發(fā)育智商，包括語言、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社交行為、適應(yīng)行為。根據(jù)5個(gè)能區(qū)的得分與實(shí)際年齡的關(guān)系計(jì)算發(fā)育商(developmental quotient，DQ)。DQ=測(cè)得的成熟年齡/實(shí)際年齡×100%，DQ表示嬰幼兒的發(fā)育水平，分別計(jì)算5個(gè)能區(qū)DQ并作好記錄。診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度異常：55≤DQ≤75；中度異常：40≤DQ≤54；重度異常：25≤DQ≤39；極重度異常：DQ≤25。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察記錄出生6月齡的Infanib評(píng)估結(jié)果、出生12月齡的Gesell發(fā)育量表評(píng)估結(jié)果和出生12月齡的腦癱結(jié)果。神經(jīng)發(fā)育結(jié)局包括3類，正常、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、腦癱。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腦癱診斷結(jié)果及Gesell發(fā)育量表評(píng)估結(jié)果，計(jì)算aEEG，Infanib這兩種方法對(duì)新生兒化膿性腦膜炎患兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況

嚴(yán)格依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入的化膿性腦膜炎足月新生兒患者80例進(jìn)行臨床分析。其中男性37例(46.25%)，女性43例(53.75%)；平均發(fā)病年齡7d，發(fā)病年齡<2d 者35例(43.75%)，2～7d者 27例(33.75%)，>7d者18例(22.50%)；胎齡37～41周；出生體重1 860～4 000g；剖宮產(chǎn)36例(45.00%)，順產(chǎn)44 例(55.00%)。

2.2 aEEG的檢查結(jié)果

根據(jù)aEEG背景活動(dòng)分類： 48例(60.00%)正常，16例(20.00%)輕度異常，16例(20.00%)重度異常，其中16例重度異常包括10例(12.50%)BS，6例(7.50%)反復(fù)驚厥。兩組患兒aEEG檢查結(jié)果在性別、胎齡、出生體重、順產(chǎn)比例、入院日齡等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F值分別為0.004，0.17，0.40，2.32，1.65，均P>0.05)，均具有可比性，見表1。

表1 化膿性腦膜炎aEEG正常組與異常組一般情況比較

2.3 Infanib評(píng)估結(jié)果

80例患兒在出生6個(gè)月時(shí)進(jìn)行Infanib評(píng)估，51例(63.75%)正常，16例(20.00%)過渡，13例(16.25%)異常，Infanib評(píng)估結(jié)果在不同aEEG組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(ZC=67.27，P<0.01)，見表2。

2.4 Gesell發(fā)育量表評(píng)估

80例患兒在出生12個(gè)月時(shí)進(jìn)行Gesell發(fā)育量表評(píng)估，結(jié)果顯示，aEEG異?；純旱腉esell發(fā)育量表5項(xiàng)檢測(cè)值均較aEEG正?；純旱闹档停町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為5.69，6.13，5.72，5.71，6.87，均P<0.05)，見表3。

表2 aEEG正常組與異常組Infanib評(píng)估結(jié)果對(duì)比[n(%)]

表3 出生12個(gè)月Gesell評(píng)估結(jié)果對(duì)比

2.5 12個(gè)月時(shí)愈后評(píng)估

80例患兒在出生12個(gè)月時(shí)進(jìn)行愈后評(píng)估，結(jié)果50例(62.50%)正常，22例(27.50%)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，8例(10.00%)腦癱，腦癱評(píng)估結(jié)果在不同aEEG結(jié)果組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=183.40，P<0.01)，見表4。

2.6 aEEG 和Infanib評(píng)估的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較

aEEG和Infanib評(píng)估在預(yù)測(cè)新生兒化膿性腦膜炎神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的比較，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.09，1.19，0.88，0.17，均P>0.05)，見表5。

表4 aEEG正常組與異常組腦癱結(jié)果對(duì)比[n(%)]

表5 aEEG和Infanib評(píng)估在預(yù)測(cè)新生兒化膿性腦膜炎神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的比較[n(%)]

3討論

3.1新生兒化膿性腦膜炎的治療現(xiàn)狀

新生兒化膿性腦膜炎是指在出生后4周內(nèi)由化膿菌引起的腦膜炎癥[3]。其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.2‰～1‰，早產(chǎn)兒可高達(dá)3‰。該病病情重，進(jìn)展快，且預(yù)后差。其發(fā)病主要與胎膜早破、窒息、早產(chǎn)、臍帶炎癥、母體婦科炎癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等因素有關(guān)。隨著抗菌藥物使用的不斷升級(jí)和臨床綜合治療，新生兒化膿性腦膜炎發(fā)病率及病死率近年來雖然有所下降，但其仍是新生兒死亡及發(fā)生后遺癥的重要原因。新生兒化膿性腦膜炎是由宮內(nèi)或?qū)m外感染引起的炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子作用于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的一系列神經(jīng)病理學(xué)改變，病變不僅局限于腦膜，還可累及腦實(shí)質(zhì)及腦室的損害，尤其是腦白質(zhì)損傷，不但與早產(chǎn)、缺氧缺血等因素有關(guān)，也與感染及炎癥反應(yīng)相關(guān)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后，部分嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為腦癱。新生兒化膿性腦膜炎的腦部損傷程度判定較難，其評(píng)估方法也有限，目前常用的評(píng)估輔助手段有頭顱超聲，腦干聽覺誘發(fā)電位，頭顱CT，頭顱MRI及新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)定等。

3.2振幅整合腦電圖在新生兒中的應(yīng)用

aEEG亦稱為腦功能監(jiān)測(cè)儀，自20世紀(jì)80年代開始，aEEG逐漸應(yīng)用于兒科領(lǐng)域。因其簡便、可床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)、容易分析等優(yōu)點(diǎn)，已作為新生兒病房神經(jīng)系統(tǒng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒腦功能監(jiān)測(cè)的有效工具[4]，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)后有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。在評(píng)估新生兒腦發(fā)育成熟度，對(duì)新生兒驚厥、腦損傷的診斷與預(yù)后等方面均有較好的應(yīng)用價(jià)值，也可評(píng)價(jià)新生兒腦的成熟度，還可用于監(jiān)測(cè)藥物療效等。aEEG對(duì)大腦缺血、缺氧有高度特異性、敏感性及預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)患兒出現(xiàn)腦損傷時(shí)，aEEG可輔助診斷及判斷預(yù)后，從而達(dá)到早期干預(yù)與治療的目的[5-7]。在本研究的80例患兒中，aEEG監(jiān)測(cè)到48例為連續(xù)性正?；顒?dòng)，16例為輕度異常，16例為重度異常。16例重度異常者在出生6個(gè)月Infanib評(píng)估和出生12個(gè)月Gesell評(píng)估時(shí)均合并神經(jīng)發(fā)育異常，提示aEEG早期監(jiān)測(cè)到的嚴(yán)重腦損傷與近期的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局密切相關(guān)。本文采用的Infanib評(píng)估量表進(jìn)行患兒出院后近期預(yù)后的隨訪工具，該量表是由Ellison和 Browning在1985年建立，主要針對(duì)于嬰兒早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育的評(píng)估方法[8]，對(duì)后期患兒最終發(fā)展為腦癱或運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的結(jié)局評(píng)估具有較高的有效性及可靠性。本研究在預(yù)測(cè)新生兒化膿性腦膜炎神經(jīng)發(fā)育結(jié)局中，aEEG的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為73.3%、80.0%、68.8%、83.3%，Infanib評(píng)估分別為76.7%、88.0%、79.3%、86.3%，aEEG 和Infanib評(píng)估的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)際臨床操作中，aEEG檢查可在住院期間完成，能更早期發(fā)現(xiàn)腦損傷情況，指導(dǎo)臨床治療，在預(yù)測(cè)新生兒化膿性腦膜炎神經(jīng)發(fā)育結(jié)局方面具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。