王小燕，張 萍

(湖北省婦幼保健院兒童保健科，湖北 武漢 430070)

腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)是腦干神經(jīng)元在短聲刺激下出現(xiàn)的一系列生物電反應(yīng)波。因其波形重復(fù)性好、靈敏度高、檢查操作簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)，被廣泛應(yīng)于兒科臨床。研究發(fā)現(xiàn)，BAEP在患有發(fā)育障礙疾病的兒童中存在異常，比如中樞協(xié)調(diào)障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、兒童孤獨(dú)癥，甚至注意力缺陷多動(dòng)障礙患兒中均發(fā)現(xiàn)BAEP異常。并且在對(duì)發(fā)育性疾病的預(yù)測(cè)中，BAEP持續(xù)異常兒童(1、3、6月齡)出現(xiàn)孤獨(dú)癥及語(yǔ)言發(fā)育遲緩的比例明顯高于正常兒童。這就使得BAEP在兒童不同年齡的正常值標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。目前我們多借助于國(guó)外BAEP數(shù)值，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有大量樣本的BAEP正常值數(shù)據(jù)。湖北省婦幼保健院兒童保健科近幾年研究，擬通過(guò)觀察1～12月齡嬰兒BAEP各波潛伏期(peak latencies,PLs)和波間期(interpeak latencies,IPLs)，觀察1～12月齡嬰兒BAEP的變化，為臨床工作提供依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年1月于湖北省婦幼保健院兒?？凭驮\的嬰幼兒501例作為測(cè)試對(duì)象，分別測(cè)定左、右耳BAEP結(jié)果，共1 002耳。其中男256例，女245例。根據(jù)月齡將測(cè)試嬰幼兒細(xì)分為1月齡組57例(男28例，女29例)、2月齡組54例(男27例，女27例)、3月齡組55例(男28例，女27例)、4月齡組53例(男27例，女26例)、5月齡組54例(男28例，女26例)、6月齡組55例(男28例，女27例)、7～8月齡組61例(男33例，女28例)、9～10月齡組50例(男25例，女25例)、11～12月齡組62例(男32例，女30例)。選取測(cè)試對(duì)象在每一次測(cè)試時(shí)間均健康，無(wú)疾病，出生后無(wú)病理性黃疸，并且發(fā)育在正常水平。另外選取聽(tīng)力正常健康青年人40例，共80耳作為對(duì)照組，年齡在20～40歲之間，男19人，女21人。湖北省婦幼保健院為省會(huì)醫(yī)院，每年出生嬰幼兒3～4萬(wàn)，占整個(gè)武漢市分娩量的70%，并且輻射至周邊，可以代表整個(gè)湖北省的基本狀況。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選嬰幼兒胎齡38～42周，出生體重2 500～4 000g，身長(zhǎng)48～52cm；②胎兒期及出生時(shí)無(wú)缺氧窒息史、無(wú)新生兒科住院史；③出生聽(tīng)力篩查通過(guò)，且排除其他耳科疾病(如耳廓、耳道畸形等)；④嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育水平評(píng)估正常；⑤母親孕期產(chǎn)檢無(wú)異常，無(wú)耳毒性藥物使用史；⑥無(wú)聽(tīng)力障礙家族史。入組嬰幼兒滿1月齡、3月齡、6月齡、8月齡、12月齡時(shí)測(cè)量身長(zhǎng)體重，正常值參照2009年由衛(wèi)生部正式公布的《中國(guó)7歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)》。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育水平采用湖南醫(yī)科大學(xué)編制的中國(guó)城市修訂版Bayley嬰幼兒發(fā)展量表(簡(jiǎn)稱BSID)進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評(píng)估，包括智力發(fā)展指數(shù)(mental developmental index，MDI)及運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)(psychomotor developmental index，PDI)等級(jí)判定：≥130為非常優(yōu)秀，120～129為優(yōu)秀，110～119為中上，90～109為中等，80～89為中下，70～79為臨界狀態(tài)，≤69為發(fā)育遲滯。確定無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育異常的嬰幼兒入組。

1.3測(cè)試方法

采用美國(guó)Biologic公司生產(chǎn)的Navigator PRO腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位儀的聽(tīng)性腦干反應(yīng)模塊，記錄電極置于前額正中發(fā)際處，參考電極置于雙側(cè)乳突，電極阻抗<5kΩ，TIP-50插入式耳機(jī)給聲，刺激聲為click聲，帶通濾波為0.1～3.0kHz，疊加1 024～2 048次，刺激頻率為30.1次/秒，分析時(shí)間10ms，測(cè)試的嬰幼兒在自然睡眠或者按體重口服/灌腸10%水合氯醛安靜睡眠后，在本底噪聲低于30dBA的隔聲屏蔽室內(nèi)進(jìn)行BAEP測(cè)試，對(duì)照組在安靜閉眼狀態(tài)下測(cè)試。在80dBnHL短聲刺激下，記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間期。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況

各月齡組嬰幼兒體重、身長(zhǎng)均屬正常范圍，MDI及PDI也都是Bayley嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)價(jià)中等以上水平，見(jiàn)表1。

2.2不同月齡組不同耳別各波潛伏期和波間期

不同月齡組嬰兒左、右耳各波潛伏期差值在0～0.07ms之間，波間期差值在0.01～0.07ms之間。兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，左、右耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及波間期差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表1 入選嬰幼兒1、3、6、8、12月齡生長(zhǎng)發(fā)育水平比較

表2 各組正常聽(tīng)力嬰幼兒左、右耳BAEP測(cè)試潛伏期對(duì)比

表3 各組正常聽(tīng)力嬰幼兒左、右耳BAEP測(cè)試波間期結(jié)果對(duì)比

2.3不同月齡組不同性別嬰兒各波潛伏期和波間期

不同月齡男嬰的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間期平均值均長(zhǎng)于女嬰，各潛伏期及波間期差值在0～0.08ms之間。兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，各月齡組嬰兒BAEP的不同性別間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4、表5。

表4 80dBnHL時(shí)不同性別正常聽(tīng)力嬰幼兒BAEP測(cè)試潛伏期對(duì)比

表5 80dBnHL不同性別正常聽(tīng)力嬰幼兒BAEP測(cè)試波間期對(duì)比

2.4不同月齡組各波潛伏期和波間期與正常成人之間比較

不同月齡嬰兒左、右耳各潛伏期差值在0～0.07ms之間，波間期差值在0.01～0.07ms之間。兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，左、右耳差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表6。隨著月齡增長(zhǎng)，各潛伏期及波間期均呈縮短趨勢(shì)。單因素方差分析顯示，不同月齡組潛伏期及波間期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。波形分析兩兩比較顯示，嬰兒Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期在1月齡最長(zhǎng)，2～5月齡逐漸縮短，6月齡后逐漸與成人接近。Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間期與潛伏期相似，前兩個(gè)月發(fā)育較快，6月齡仍未達(dá)到成人水平，7月后Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間期與對(duì)照組接近。

表6 各組正常聽(tīng)力嬰幼兒與對(duì)照組BAEP測(cè)試結(jié)果對(duì)比

3討論

BAEP是記錄聲刺激后潛伏期10ms之內(nèi)的一系列電生理反應(yīng)。其檢測(cè)不受意識(shí)的控制和藥物及生理變化的影響，是一種客觀的、無(wú)創(chuàng)的臨床輔助診斷手段。通常認(rèn)為BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期分別來(lái)源于聽(tīng)神經(jīng)、上橄欖核及下丘，各波潛伏期則與神經(jīng)傳導(dǎo)速度和突觸發(fā)育水平相關(guān)。各波引出及潛伏期情況不僅反映腦干聽(tīng)覺(jué)功能情況，也在一定程度上反映其代表的神經(jīng)傳導(dǎo)通路相關(guān)部位的功能狀態(tài)，進(jìn)而反映整個(gè)腦干功能的發(fā)育水平。

3.1 BAEP在1～12月齡嬰幼兒波形變化規(guī)律

文獻(xiàn)報(bào)道，BAEP的波Ⅰ潛伏期是否延長(zhǎng)可用于判斷中耳功能[1]。而新生兒由于胎液尚未吸收，往往影響中耳功能。加之嬰兒聽(tīng)神經(jīng)髓鞘的發(fā)育尚未成熟，尚未形成有髓鞘纖維的郎飛氏結(jié)，使得聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較成人慢。

本研究顯示，1～6月齡和成人Ⅰ波潛伏期正常值分別為(1.65±0.07)ms、(1.59±0.07)ms、(1.59±0.05)ms、(1.57±0.07)ms、(1.56±0.05)ms、(1.54±0.06)ms、(1.53±0.02)ms。1～3月齡嬰兒Ⅰ波潛伏期比成人要延遲，生后4個(gè)月內(nèi)潛伏期迅速縮短，至5月齡時(shí)已與成人接近。這一結(jié)論與以往報(bào)道一致[1]。而正常嬰兒的BAEP的Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間期隨月齡增加而逐漸縮短，至6月齡時(shí)仍未達(dá)到成人水平。此結(jié)果也與以往研究一致[2]。本研究擴(kuò)展到7～8月齡兒童仍未達(dá)到成人水平。但也有研究者認(rèn)為反映外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的Ⅰ波潛伏期在出生后2個(gè)月時(shí)已接近成人[3]。還有報(bào)道認(rèn)為耳蝸在出生時(shí)即發(fā)育成熟，足月新生兒的波Ⅰ潛伏期與成人相同[4]。

另外，有學(xué)者認(rèn)為BAEP的各波潛伏期和波間期參數(shù)有性別差異，女性的潛伏期和波間期都明顯短于男性，隨著年齡增大，差異更明顯。Stuart等[5]也曾提出，短聲刺激下，女嬰比男嬰BAEP波Ⅴ潛伏期明顯縮短(0.12～0.13ms)。而本研究中并未發(fā)現(xiàn)1～12月齡嬰兒BAEP各波潛伏期及波間期存在性別差異。雖然與其他研究相同，發(fā)現(xiàn)女嬰BAEP各波潛伏期與波間期比男嬰短，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。此外，也未發(fā)現(xiàn)BAEP結(jié)果存在左、右耳差異，這一點(diǎn)與以往文獻(xiàn)相同[6]。

3.2 BAEP在疾病中的異常變化

目前BAEP已作為輔助檢測(cè)手段，被廣泛應(yīng)用于聽(tīng)力或發(fā)育障礙疾病(包括中樞協(xié)調(diào)障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙等)的早期篩查和診療中。

3.2.1 BAEP在中樞協(xié)調(diào)障礙兒童中的異常變化

有文獻(xiàn)報(bào)道中樞協(xié)調(diào)障礙兒童38例與健康兒童20例BAEP檢測(cè)差異，發(fā)現(xiàn)46% BAEP異常[7]。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期，Ⅰ～Ⅲ及Ⅰ～Ⅴ波間期較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腦性癱瘓患兒聽(tīng)功能改變以雙側(cè)性、重度性、神經(jīng)性聽(tīng)損傷為特點(diǎn),主要為耳蝸后聽(tīng)路損害。BAEP對(duì)于腦癱患兒的聽(tīng)力損害提供了客觀定位和頻率特性。

3.2.2 BAEP在幼兒言語(yǔ)發(fā)育遲緩及孤獨(dú)癥兒童中的異常變化

有文獻(xiàn)表明114例BAEP測(cè)試顯示語(yǔ)遲患兒Ⅴ波反應(yīng)閾在正常范圍者78例(68.4%),異常升高者36例(31.6%)，異常率遠(yuǎn)高于正常組兒童[8]。孤獨(dú)癥(autistic disorder,ASD)兒童BAEP結(jié)果也是異常的。關(guān)于孤獨(dú)癥患兒聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)的改變,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果并不一致。Roth等[9]及Manouilenko等[10]研究顯示孤獨(dú)癥患兒的BAEPⅤ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波間期及Ⅰ～Ⅴ間期延長(zhǎng)。而Herrmann等[11]和Thabet等[12]則認(rèn)為ASD患兒的Ⅰ～Ⅴ波間期有縮短的趨勢(shì)。孤獨(dú)癥是發(fā)生于兒童早期的一種神經(jīng)精神發(fā)育障礙，其感知覺(jué)功能障礙存在于90%(15%～100%)的患兒個(gè)體。BAEP作為靈敏度較高的電生理檢查，在ASD中的早期診斷價(jià)值是目前關(guān)注的熱點(diǎn)。

3.3 BAEP在兒童發(fā)育疾病中的預(yù)測(cè)作用

3.3.1 BAEP在運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩中的預(yù)測(cè)

Sobhy等[13]研究在新生兒期及糾正胎齡2～6月嬰兒，持續(xù)的Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ波間期延長(zhǎng)可以預(yù)測(cè)1歲時(shí)的大運(yùn)動(dòng)發(fā)育，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為83%，特異度為94.7%。波Ⅲ～Ⅴ的分散度及Ⅴ/Ⅰ比值預(yù)示80%～100%的運(yùn)動(dòng)發(fā)育缺陷。

3.3.2 BAEP在智力、語(yǔ)言發(fā)育遲緩及ASD中的預(yù)測(cè)

有一項(xiàng)前瞻性文獻(xiàn)研究顯示，90例24～33周出生的嬰兒，出生后滿35周后做BAEP測(cè)定，并且在3歲時(shí)做智力評(píng)估及語(yǔ)言評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在新生兒BAEPⅠ～Ⅴ間期長(zhǎng)短與3歲時(shí)語(yǔ)言與智力發(fā)育相關(guān)。Ⅰ～Ⅴ間期越長(zhǎng)，智力與語(yǔ)言發(fā)育越落后[14]。一項(xiàng)關(guān)于孤獨(dú)癥患兒在其嬰幼兒期腦電生理特征的回顧性研究顯示，在孤獨(dú)癥患兒BAEP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，0～3月齡嬰兒聽(tīng)力范圍正常，但是出現(xiàn)Ⅴ波顯著延長(zhǎng)；與對(duì)照組比較，0～3月齡嬰兒Ⅴ波延長(zhǎng)的與不延長(zhǎng)的測(cè)出診斷ASD的靈敏度是70%，特異度是80%。Lauffer等[15]研究發(fā)現(xiàn)在1.5～3.5歲智力發(fā)育遲緩幼兒期出現(xiàn)Ⅰ～Ⅴ峰間距顯著延長(zhǎng)。

本研究中在80dBnHL短聲刺激下探尋1～12月齡嬰兒Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～V、Ⅰ～V波間期的變化特點(diǎn)，可以作為地區(qū)參考數(shù)據(jù)，應(yīng)用于兒童保健工作中，以期望更早地發(fā)現(xiàn)發(fā)育障礙嬰兒，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)及隨訪檢測(cè)。但是因?yàn)槔龜?shù)較少，希望今后擴(kuò)大數(shù)據(jù)量，制定正常兒童參考值。