黃志明，劉紅

胸痛是臨床急診科的常見病和多發(fā)病，調(diào)查資料顯示[1]，急診患者中約5%～10%的就診原因均為胸痛。導(dǎo)致急診胸痛的病因較多，但心源性胸痛的危害最大，甚至可能導(dǎo)致死亡。近年來，隨著各級(jí)醫(yī)院胸痛中心的建立，使得胸痛門診的診療效率大為提高，但仍有2%～8%的急性心肌梗死患者發(fā)生漏診，而這些患者中有25%～30%并發(fā)致死性并發(fā)癥，對(duì)患者造成生命威脅[2]。對(duì)于急診心源性胸痛患者，建立一個(gè)準(zhǔn)確、快速的診斷評(píng)分系統(tǒng)，以提高診斷的準(zhǔn)確性，尤為重要。HEART評(píng)分系統(tǒng)是由歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的用于急性缺血性胸痛的評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)患者年齡、胸痛病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┪ｋU(xiǎn)因子、心電圖等，對(duì)患者發(fā)病后30 d的重大心血管不良事件（MACE）發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測(cè)[3]。臨床應(yīng)用顯示HEART評(píng)分能較可靠地預(yù)測(cè)非ST段抬高胸痛患者發(fā)病后30 d內(nèi)的臨床心血管事件，但HEART評(píng)分系統(tǒng)自身存在一些不足，如性別、心電圖、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化對(duì)病情影響的考慮不足，導(dǎo)致對(duì)其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性造成了一定影響。HEARTS3評(píng)分系統(tǒng)是HEART評(píng)分系統(tǒng)的改進(jìn)版，增加了性別、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)等指標(biāo)和心電圖等評(píng)分因子，為了解該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性胸痛患者M(jìn)ACE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，本文對(duì)146例急性胸痛患者的HEART評(píng)分和HEARTS3評(píng)分進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取洪湖市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科于2016年1月至2019年5月收治的620例急性胸痛患者為研究對(duì)象，其中男性319例，女性301例，年齡50～81歲，平均年齡（67.78±10.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；主訴為急性胸痛；胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min；肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶水平升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：由風(fēng)濕性心臟病、癌癥或外傷引起的疼痛累及胸痛者；有猝死表現(xiàn)者；臨床資料不完整者；快速性心律失常、肺水腫及需呼吸機(jī)輔助呼吸者；隨訪資料不完整者。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及患者家屬均知情同意。

1.2 方法搜集患者的臨床資料，采用調(diào)查表形式，對(duì)患者年齡、性別、高血壓、胸痛病史、吸煙史、飲酒史、肌鈣蛋白I（入院時(shí)、2 h后復(fù)查）、心電圖（入院時(shí)、2 h后復(fù)查）等臨床資料進(jìn)行記錄。

使用HEART評(píng)分系統(tǒng)和HEARTS3評(píng)分系統(tǒng)，分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。①HEART評(píng)分內(nèi)容包括病史、年齡、危險(xiǎn)因素、心電圖、血漿肌鈣蛋白I幾個(gè)變量，每項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)0～2分，總分10分，評(píng)分≤3分者為低危，4～6分為中危，7～10分為高危。②HEARTS3評(píng)分在HEART評(píng)分基礎(chǔ)上增加性別、心電圖、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)2 h復(fù)查結(jié)果，HEARTS3評(píng)分≤3分為低危，4～7分為中危，8～14分為高危，15～25分為極高危。

危險(xiǎn)因素包括：糖尿病、高血壓、吸煙、冠心病家族史、肥胖、血脂異常。①糖尿?。河刑悄虿∈?，或急診血糖＞150 mg/L；②高血壓：有高血壓病史或心電圖顯示左室肥厚且滿足舒張壓（DBP）＞100 mmHg（1mmHg=0.133kPa），或收縮壓（SBP）＞140 mmHg、DBP＞90 mmHg；③吸煙：吸煙超過1年；④血脂異常：高脂血癥病史或總膽固醇＞200 mg/dl、低密度脂蛋白＞130 mg/dl或高密度脂蛋白＜35 mg/dl；⑤冠心病家族史：直系親屬中有急性心肌梗死、心源性或不明原因猝死、冠狀動(dòng)脈（冠脈）搭橋手術(shù)史、冠脈介入手術(shù)者；⑥肥胖：體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞27 kg/m2。肌鈣蛋白正常值＜0.1 mg/dl。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)入組患者進(jìn)行跟蹤隨訪，記錄患者發(fā)病后30 d內(nèi)的MACE發(fā)生情況，包括全因死亡、緊急血運(yùn)重建、心肌梗死等。對(duì)比HEART、HEARTS3評(píng)分不同危險(xiǎn)分層組的MACE發(fā)生情況。比較HEART與HEARTS3評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)急性胸痛患者30 d的MACE敏感度和特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征曲線（ROC），通過曲線下面積（AUC）表示評(píng)分系統(tǒng)對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE發(fā)生情況620例急性胸痛患者發(fā)病后30 d內(nèi)共75例發(fā)生MACE，占12.10%，其中全因死亡16例、緊急血運(yùn)重建20例、心肌梗死39例，非MACE患者545例，占87.90%。MACE組平均年齡顯著大于非MACE組，男性占比及糖尿病、高血壓、吸煙、血脂異常、心肌梗死病史、冠心病家族史、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）史的發(fā)生率均顯著高于非MACE組（P＜0.05）。兩組患者的腦卒中病史及肥胖者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 不同危險(xiǎn)分層患者的MACE發(fā)生率比較HEART評(píng)分顯示，低危、中危、高危者分別為308例、242例和70例；HEARTS3評(píng)分顯示，低危、中危、高危、極高危者分別為282例、255例、75例和8例。HEART與HEARTS3評(píng)分低危者均未發(fā)生MACE，HEARTS3評(píng)分高危者中的MACE發(fā)生率顯著高于HEART評(píng)分高危者，中危者的MACE發(fā)生率顯著低于HEART評(píng)分中危者（P＜0.05）（表2）。

表1 MACE與非MACE患者的一般資料比較（n，%）

表2 HEART與HEARTS3評(píng)分系統(tǒng)中不同危險(xiǎn)分層患者的MACE發(fā)生率比較（n，%）

2.3 HEART與HEARTS3評(píng)分對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值通過繪制HEART和HEARTS3評(píng)分預(yù)測(cè)急性胸痛患者30 d時(shí)MACE的ROC曲線（圖1），可以看出HEART評(píng)分為6分時(shí)，ROC曲線下面積（AUC）最大，預(yù)測(cè)的敏感性、特異性分別為71.85%、97.60%；HEARTS3評(píng)分為8分時(shí)，AUC值最大，預(yù)測(cè)的敏感性、特異性分別為85.82%、97.82%。HEART與HEARTS3評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)MACE的特異性接近（P＞0.05），與HEART評(píng)分系統(tǒng)相比，HEARTS3評(píng)分系統(tǒng)對(duì)MACE的預(yù)測(cè)敏感性更高（P＜0.05）（表3）。

圖1 HEART與HEARTS3評(píng)分預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線

表3 HEART與HEARTS3評(píng)分對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

3 討論

急性胸痛的病因較多，且病情嚴(yán)重程度差異較大，調(diào)查顯示每年就診的急性胸痛患者中約30%為高危胸痛，此類患者的病因主要為急性主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征、自發(fā)性張力性氣胸和急性肺栓塞等，以急性冠脈綜合征最為多見[4]。此類疾病具有起病急、病情變化快、死亡率高等特點(diǎn)，若不能得到及時(shí)的診斷與治療，則容易在短期內(nèi)導(dǎo)致死亡。目前，國(guó)內(nèi)缺乏統(tǒng)一的、規(guī)范化的關(guān)于急性胸痛診療的路徑，其救治水平也參差不齊。高危胸痛患者救治延遲、中危胸痛患者診斷不明、低危胸痛患者治療過度，是目前臨床救治急性胸痛普遍存在的問題。快速、準(zhǔn)確地識(shí)別高危急性胸痛患者，及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)于挽救患者生命，改善預(yù)后具有重大意義[5]。

臨床用于急診胸痛危險(xiǎn)分層評(píng)估的工具較多，如TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分、PURSUIT評(píng)分等，其中TIMI、GRACE評(píng)分在臨床上應(yīng)用較多，但這些評(píng)估工具都是基于病因已明確的胸痛患者，主要用于評(píng)估患者預(yù)后，而不適用于處在急診中尚未明確診斷，而又不能排除心源性胸痛的急性胸痛患者[6]。長(zhǎng)期以來，臨床對(duì)于急性胸痛的危險(xiǎn)分層都采用單變量評(píng)估方式，此評(píng)估方式難以全面、真實(shí)地反映患者的預(yù)后情況。HEART評(píng)分系統(tǒng)最早在歐美國(guó)家被用于急診胸痛患者的危險(xiǎn)分層，該評(píng)分系統(tǒng)包含病史、年齡、危險(xiǎn)因素、年齡、心肌標(biāo)志物（肌鈣蛋白）五項(xiàng)參數(shù)，各項(xiàng)參數(shù)評(píng)0～2分，總分越高表明危險(xiǎn)度越高[7]。HEART評(píng)分系統(tǒng)與TIMI、GRACE評(píng)分系統(tǒng)最大的差異在于，前者能夠?qū)π赝椿颊叩男脑葱耘c非心源性因素進(jìn)行整體評(píng)估，尤其是非典型胸痛和非特異性心電圖改變的胸痛患者，通過HEART評(píng)分系統(tǒng)能夠較為迅速地進(jìn)行判斷，有效拓寬了評(píng)分系統(tǒng)的適用范圍[8]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)對(duì)HEART評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用研究成果進(jìn)行了總結(jié)：相比于GRACE和TIMI評(píng)分，HEART評(píng)分對(duì)6個(gè)星期混合終點(diǎn)的急性心肌梗死、冠脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）以及死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值更高[9]。國(guó)內(nèi)回顧性報(bào)道顯示[10]，HEART評(píng)分系統(tǒng)能夠在快速診斷胸痛病因的同時(shí)，還能較準(zhǔn)確地識(shí)別高?；颊撸湓u(píng)分結(jié)果有較高的可靠性。還有學(xué)者通過比較TIMI和HEART評(píng)分系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，前者在急性胸痛患者的預(yù)后預(yù)測(cè)中更有優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，HEART評(píng)分低危者未發(fā)生MACE，隨著評(píng)分增加，患者M(jìn)ACE發(fā)生率明顯升高，高危者M(jìn)ACE發(fā)生率達(dá)到70.00%，評(píng)分為6分對(duì)急性胸痛患者30 d MACE的預(yù)測(cè)敏感性為71.85%。此結(jié)果與同類文獻(xiàn)報(bào)道[11]結(jié)論相符。

HEART評(píng)分系統(tǒng)雖然在急性胸痛患者危險(xiǎn)分層中有一定應(yīng)用價(jià)值，但國(guó)外研究指出，HEART評(píng)分系統(tǒng)仍存在不足之處，主要表現(xiàn)為對(duì)年齡、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的高度，以及對(duì)性別、肌鈣蛋白、心電圖動(dòng)態(tài)性的低估[12]。胸痛本身是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，所以HEART評(píng)分有必要考慮心電圖復(fù)查結(jié)果、動(dòng)態(tài)肌鈣蛋白及患者性別的影響。因此，有學(xué)者以HEART評(píng)分為基礎(chǔ)，通過增加性別、心電圖復(fù)查結(jié)果、動(dòng)態(tài)肌鈣蛋白三項(xiàng)參數(shù)對(duì)HEART評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行改良，即HEARTS3評(píng)分[13]。本研究顯示，HEARTS3評(píng)分高危者中的MACE發(fā)生率顯著高于HEART評(píng)分高危者，中危者的MACE發(fā)生率顯著低于HEART評(píng)分中危者，ROC曲線顯示HEARTS3評(píng)分為8分時(shí)，其對(duì)MACE的預(yù)測(cè)敏感性、特異性分別為85.82%和97.82%，其敏感性明顯高于HEART評(píng)分。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]結(jié)論相符，結(jié)果表明HEARTS3評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性胸痛患者30 d MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值比HEART更高，這也表明性別、肌鈣蛋白及心電圖動(dòng)態(tài)性與急性胸痛患者的臨床預(yù)后有著密切聯(lián)系，在對(duì)胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)有必要將其納入考慮。加入性別、肌鈣蛋白及心電圖動(dòng)態(tài)性三項(xiàng)參數(shù)，可有效提高M(jìn)ACE的預(yù)測(cè)敏感性，指導(dǎo)臨床采取有效的干預(yù)措施，同時(shí)對(duì)于低中風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)確識(shí)別，也可避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

綜上所述，HEART和HEARTS3評(píng)分系統(tǒng)均可用于急性胸痛患者的危險(xiǎn)分層，但HEART3評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)敏感性更高。由于HEARTS3評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床上的應(yīng)用較少，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待更多研究的考察與證實(shí)。