潘 婉 周 紅 吉岳萍 王 玉 周 艷 何 歡 盧 曉 劉麗華

慢性心力衰竭的臨床發(fā)病率逐漸升高，不僅對患者及其家庭是較大負(fù)重，對整個社會而言都是沉重負(fù)擔(dān)[1]。這一疾病在臨床上會有乏力、呼吸困難、活動耐力降低等表現(xiàn)，患者心功能受到嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量明顯降低。以往多認(rèn)為這類患者應(yīng)該盡可能減少心肌對氧的消耗，所以要減少活動量，不過當(dāng)前不少研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)倪\動能夠使患者心肺功能得到改善，有助于心肌重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)，減小心血管疾病出現(xiàn)的風(fēng)險[2]。

心力衰竭(HF)是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達(dá)國家的心衰患病率為1.5%～2.0%，≥70 歲人群患病率≥10%。2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國35～74歲成人心衰患病率為0.9%。原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導(dǎo)致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。對國內(nèi)10714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次為左心衰竭(59%)、心律失常(13%)和心臟性猝死(13%)[3,4]。除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。

隨著我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導(dǎo)致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。國內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展在某些條件上仍不成熟，例如康復(fù)觀念尚未深入人心，醫(yī)保政策對于患者住院期間的費用覆蓋有限，缺乏對康復(fù)尤其是心臟康復(fù)項目的支持，很多保險公司也不覆蓋心臟康復(fù)費用，這給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如康復(fù)觀念尚未深入人心，醫(yī)保政策對于患者住院期間的費用覆蓋有限，缺乏對康復(fù)尤其是心臟康復(fù)項目的支持，很多保險公司也不覆蓋心臟康復(fù)費用，這給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國在心臟康復(fù)(CR)方面的護(hù)理研究和實踐活躍程度較低，國際影響力仍有待進(jìn)一步提高。我國的臨床護(hù)理已經(jīng)開展了部分CR內(nèi)容，例如飲食、生活習(xí)慣指導(dǎo)等。但是，有關(guān)運動訓(xùn)練及康復(fù)評估的內(nèi)容不能很好的實施。歐美流行的心臟康復(fù)中運動部分內(nèi)容需要依靠器械或者專業(yè)場地，訓(xùn)練動作缺乏趣味性，不能適應(yīng)中國的國情。八段錦作為氣功療法之一，能夠使肺循環(huán)功能明顯改善，心臟前負(fù)荷得到有效緩解；八段錦中的1、2、6式可以使胸廓容量體積得以提升，膈肌能夠有更強的運動能力，因而心肺功能能夠得到明顯改善。本研究以我院2018年1月—2018年12月收治的84例慢性心力衰竭患者為對象，具體分析八段錦在心臟康復(fù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018年1月—2018年12月收治的84例慢性心力衰竭患者進(jìn)行研究，隨機分為觀察組、對照組各42例。觀察組中男22例，女20例；平均年齡(68.28±8.36)歲；病程(3.62±1.19)年。對照組中男23例，女19例；平均年齡(68.59±8.14)歲；病程(3.50±1.23)年。2組年齡、性別、病程比較，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法2組患者均接受相同的常規(guī)護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容包括心理干預(yù)、日常生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)。2組均在上述基礎(chǔ)上指導(dǎo)運動康復(fù)鍛煉，對照組具體指導(dǎo)患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，第1周至第2周每次步行距離控制在300 m以內(nèi)，每天訓(xùn)練2次。2周后延長步行距離，直到增加到500～1000 m，仍每天訓(xùn)練2次，持續(xù)訓(xùn)練8周?；颊叩挠?xùn)練必須有家屬或者護(hù)理人員陪同，防止訓(xùn)練期間出現(xiàn)跌倒等意外。觀察組指導(dǎo)患者進(jìn)行八段錦訓(xùn)練，方法為雙手托天理三焦，左右開弓似射雕；調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷向后瞧；搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰；攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消。每次持續(xù)進(jìn)行6次左右，持續(xù)訓(xùn)練8周。所有人員在研究開始前必須參加培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行隨機入組的規(guī)定，按患者就診時間先后順序入組。制作研究者手冊，形成明確的操作要求及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，制訂詳細(xì)的研究計劃和進(jìn)度安排，嚴(yán)格按照研究計劃和進(jìn)度安排進(jìn)行各項工作，定期向論文負(fù)責(zé)人匯報進(jìn)度。2組患者的運動康復(fù)鍛煉首先以低強度為宜，之后慢慢轉(zhuǎn)為高強度，運動量按照運動靶心率制訂，即靜息心率+(最大運動心率-靜息心率)×強度百分?jǐn)?shù)。慢性心衰患者強度百分?jǐn)?shù)保持在40%～70%，先維持40%，之后慢慢提升至70%。

1.3 觀察指標(biāo)心臟功能：在康復(fù)鍛煉前、康復(fù)鍛煉后分別測定2組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血漿B 型氨基端尿鈉肽原(NT-Pro BNP)?；顒幽芰Γ涸诳祻?fù)鍛煉前、康復(fù)鍛煉后分別測定2組患者6 min步行距離，即記錄2組患者6 min內(nèi)直線行走長度，距離越長表示活動能力越強。不良反應(yīng)觀察包括癥狀、一般體征。試驗過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)將其癥狀、體征、程度、起始時間、持續(xù)時間、處理措施、經(jīng)過等詳細(xì)記錄在病例觀察表中，并追蹤觀察和記錄。出現(xiàn)不良反應(yīng)時，觀察醫(yī)師可根據(jù)病情的程度決定是否中止觀察，必要時可采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。

2 結(jié)果

2.1 心臟功能康復(fù)前2組患者LVEF、NT-Pro BNP水平差異不明顯，P>0.05；康復(fù)后2組LVEF、NT-Pro BNP均有變化，觀察組康復(fù)后LVEF明顯高于對照組，NT-Pro BNP明顯低于對照組，P<0.05。見表1。

表1 2組患者康復(fù)鍛煉前后心臟功能改善比較 (例，

2.2 活動能力康復(fù)前2組6 min步行距離差異不明顯，P>0.05；康復(fù)后2組6 min步行距離明顯增加，觀察組康復(fù)后6 min步行距離明顯長于對照組，P<0.05。見表2。

表2 2組患者康復(fù)鍛煉前后活動能力變化比較 (例，

3 討論

慢性心力衰竭病程較長，康復(fù)質(zhì)量對患者預(yù)后有直接影響，做好患者康復(fù)鍛煉非常重要。慢性心力衰竭患者通過適當(dāng)參加運動，能夠改善心肌代謝，改善外周血管，有效調(diào)節(jié)機體神經(jīng)系統(tǒng)，所以能夠使患者生活質(zhì)量得到有效改善[5]。同時適當(dāng)?shù)倪\動可以對 RAAS 持續(xù)激活形成抑制，使醛固醇分泌減少，從而改善水鈉潴留[6]。

盡管心臟康復(fù)目前被作為高級別的證據(jù)推薦應(yīng)用于心力衰竭患者，但是根據(jù)歐洲的一項調(diào)查，僅有不到20%的HF患者參與醫(yī)院和/或門診CR項目。CR不能實施的原因包括：交通、經(jīng)濟(jì)水平、焦慮和抑郁狀態(tài)、康復(fù)團(tuán)隊水平等。也正是由于存在諸多限制，CR的有效性遠(yuǎn)低于以血管重建和藥物治療為代表的其他二級預(yù)防療法。薈萃分析顯示家庭CR并不會增加住院或死亡的風(fēng)險。這為實現(xiàn)以居家CR為基礎(chǔ)的護(hù)理模式提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]。因此通過住院期間掌握徒手CR方法，聯(lián)合基于互聯(lián)網(wǎng)的居家康復(fù)醫(yī)療，提高患者參與CR的積極性，促進(jìn)患者回歸社會是當(dāng)前CR研究的新興熱點[6, 7]。

歐美流行的心臟康復(fù)中運動部分內(nèi)容需要依靠一定的器械或者專業(yè)場地，訓(xùn)練動作缺乏趣味性，不能完全適應(yīng)中國的國情。一方面?zhèn)鹘y(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)寓靜于動，動靜結(jié)合，強調(diào)“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”，這與CR改善患者生活質(zhì)量的目的、減少心血管病復(fù)發(fā)率的思想不謀而合；另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)簡便易行、切實有效、運動平緩，適應(yīng)了CR要求有氧運動為主的特點，適宜于心臟功能康復(fù)；其三，傳統(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)相對于其它健身運動，更易被中國人接受和在生活中推廣。陳可冀院士、胡大一教授等一直提倡中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)的特色與優(yōu)勢，將傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)與CR相結(jié)合。研究顯示太極拳對于心肌梗死患者、HF患者可以增加耗氧量峰值、改善生活質(zhì)量[8,9]，亦有多項研究顯示中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)手段可以改善6 min步行距離、代謝當(dāng)量等[10]。一篇meta分析文章研究了八段錦在冠心病患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用，肯定了八段錦在緩解心絞痛癥狀及改善生活質(zhì)量等方面的作用，但是同時指出仍需要大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究來提供高級別的證據(jù)[11]。

本研究中觀察組在患者康復(fù)鍛煉中應(yīng)用八段錦方法，其是一類有氧運動，屬于氣功療法，長期堅持訓(xùn)練能夠有效改善肢體穩(wěn)定性、運動協(xié)調(diào)能力。與其他常規(guī)運動比較，八段錦可以對呼吸形成有效調(diào)節(jié)，患者對肢體能夠有更好的控制能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組接受八段錦康復(fù)鍛煉后，患者心功能LVEF、NT-Pro BNP指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于對照組，另外觀察組康復(fù)后6 min步行距離為(368.45±59.71) m，明顯長于對照組(327.92±62.33) m，P<0.05。證實聯(lián)合八段錦的康復(fù)鍛煉能夠使患者心功能得到更大程度改善，因而患者活動能力更強，患者生活質(zhì)量能夠因此得到更明顯提升。通過指導(dǎo)進(jìn)行八段錦鍛煉，患者的心臟壓力能夠有所減輕，使機體對氧氣有更高的利用率，所以心肌耗氧能夠明顯減少[12]。通過持續(xù)練習(xí)八段錦，可以使血管彈性改善，使血管對氧自由基有更好的清除效果，血液黏度能夠明顯減低，血流更為順暢[13]。

綜上所述，八段錦用于慢性心力衰竭康復(fù)鍛煉中能夠明顯提升患者心功能以及活動能力，值得推廣。