陳丹純 黃潔文

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 廣東 廣州 510080）

根本原因分析法作為一種回顧分析不良事件的工具，得以廣泛用于不良事件管理方面。藥品調(diào)劑則是藥房最主要的工作，關(guān)系到疾病治療效果和藥物安全性。文章以我院2017年和2019年調(diào)劑內(nèi)部發(fā)生的差錯(cuò)事件為研究對象，探析實(shí)施根本原因分析法的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年1月在我院調(diào)劑內(nèi)部出現(xiàn)的差錯(cuò)1654例為研究對象，選取2018年1月-2019年1月調(diào)劑部門的1687例藥品調(diào)劑事件為對象。入選數(shù)據(jù)主要來自中藥房、兒科藥方、住院藥房及門急診藥房工作中藥師主動(dòng)提出的藥品調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)。運(yùn)用自主研發(fā)的調(diào)劑差錯(cuò)監(jiān)控胸，通過差錯(cuò)人提包監(jiān)測系統(tǒng)，及時(shí)掌握差錯(cuò)人登記紙質(zhì)查檢表，并通過月核對查檢表數(shù)據(jù)和系統(tǒng)填寫信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及完整性。

1.2 方法

1.2.1 建立根本原因分析法小組 通過醫(yī)院的兒科藥房、門急診藥房、住院藥房等小組組長和各部門差錯(cuò)監(jiān)督員建立RCA小組，其中包含主管藥師和普通藥師均為4名。

1.2.2 找出近端原因 小組成員借助用藥錯(cuò)誤監(jiān)測系統(tǒng)收集、整理2017年1月-2018年1月調(diào)劑內(nèi)部出現(xiàn)差錯(cuò)率為1.69%（28/1654），具體類型、原因見表1和表2。必須注意，某些調(diào)劑差錯(cuò)記錄內(nèi)并未填寫出現(xiàn)差錯(cuò)的原因或原因比較特殊，并未列入其中，因此，表2的例數(shù)少于1574例。

表1 我院調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)分類（2017年）

表2 2017年我院調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)原因分析

1.2.3 明確根本原因 成立的根本原因分析法小組成員定期與出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)的醫(yī)師溝通，詳細(xì)了解出現(xiàn)差錯(cuò)的過程及細(xì)節(jié)，并結(jié)合上述表格的數(shù)據(jù)，采用頭腦風(fēng)暴法尋找可能引起差錯(cuò)最根本的原因。近端原因包含主觀及客觀兩方面的影響，其中，客觀因素主要?dú)w結(jié)為缺少目視化管理及藥品布局不合理、缺少相關(guān)的培訓(xùn)等，導(dǎo)致出現(xiàn)差錯(cuò)。主觀因素多種多樣，且不可控制，例如：長時(shí)間重復(fù)開展同一工作容易疲勞，出現(xiàn)抵觸心理，從而由于分心、慣性思維發(fā)生差錯(cuò)?；诖耍贫ㄒ幌盗械母倪M(jìn)方法，包含：逐步完善目視化管理對策；定期找出差錯(cuò)發(fā)生原因，分步解決；重視開展藥學(xué)人員的培訓(xùn)等。2018年醫(yī)院采用上述改進(jìn)措施，對本年度調(diào)劑差錯(cuò)信息進(jìn)行匯總，并與2017年數(shù)據(jù)展開對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

由表3可知，2018年（0.65%）醫(yī)院調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)發(fā)生率顯著低于2017年（1.69%），且2018年數(shù)量、品種、劑型差錯(cuò)發(fā)生率均低于2017年，組間數(shù)據(jù)對比差異顯著（P＜0.05）。

表3 對比2017年與2018年我院調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)發(fā)生率（%）

3.討論

本次研究采用根本原因分析法找出藥品調(diào)劑差錯(cuò)出現(xiàn)的原因，研究結(jié)果表明，2018年調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)總發(fā)生率明顯比2017年低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與陳禎楨,陳瑤等學(xué)者的研究結(jié)果一致?；诖耍岢鱿鄬?yīng)的改進(jìn)對策：（1）逐步完善醫(yī)院各部門目視化管理對策，例如：對于包裝、名稱相似的產(chǎn)品貼上藥物學(xué)會(huì)制定的彩色警示標(biāo)識(shí)，以此增強(qiáng)藥劑師調(diào)劑藥物時(shí)的視覺沖擊，對出現(xiàn)錯(cuò)誤較高的藥物在處方或標(biāo)簽上設(shè)計(jì)特殊的符號(hào)或運(yùn)用不同字體提醒藥劑師注意；設(shè)置易錯(cuò)藥物擺放專區(qū)，將容易混淆的藥物分開擺放，并設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)[1]；此外，合理進(jìn)行藥物布局，逐步落實(shí)各分區(qū)管理責(zé)任，由不同員工負(fù)責(zé)不同分區(qū)藥物的整理及養(yǎng)護(hù)，防止出現(xiàn)殘留過期藥物的情況。（2）重視理論與實(shí)踐結(jié)合，規(guī)范藥學(xué)人員技能：對藥學(xué)專業(yè)人員展開技術(shù)培訓(xùn)，包含理論知識(shí)及實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)；制定外觀相似的裸片辨別區(qū)域，加強(qiáng)藥學(xué)工作者的記憶；對藥品名稱或外包裝相似的產(chǎn)品實(shí)施圖片采集，并制作成冊，便于新入職人員和實(shí)習(xí)藥劑師學(xué)習(xí)。通過這一系列的改進(jìn)措施，能有效提升患者用藥安全性及醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[2]。

綜上所述，根本原因分析法用于藥品調(diào)劑內(nèi)部效果明顯，能有效降低差錯(cuò)發(fā)生幾率，是一種值得應(yīng)用的方法。