張煥初

（橫縣人民醫(yī)院 廣西 南寧 530300）

臨床危重癥患者在重癥醫(yī)學(xué)科病房（ICU）的集中救治導(dǎo)致抗生素在ICU的應(yīng)用非常普遍。在基層醫(yī)院，特殊使用級(jí)抗生素種類不多，橫縣人民醫(yī)院的特殊級(jí)抗菌藥物為亞胺培南西司他丁、美羅培南[1]、萬古霉素、伏立康唑等。我院ICU在2018年共收治病人911例應(yīng)用抗菌藥物的病例計(jì)317例，其中特殊使用級(jí)抗菌藥物使用78例。特殊級(jí)抗菌藥物需經(jīng)本科室副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師查房提出，主管醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院特殊級(jí)抗菌藥物管理小組審核方可使用。[1]ICU醫(yī)師對(duì)病人病情的評(píng)估及抗菌藥物的選擇、應(yīng)用時(shí)機(jī)，對(duì)病人病情的預(yù)后有較大影響。本研究擬對(duì)基層醫(yī)院ICU患者在入院24小時(shí)內(nèi)和24小時(shí)后應(yīng)用特殊使用級(jí)抗生素對(duì)患者預(yù)后的影響進(jìn)行初步探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU在2018年1月-2018年12月應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者78例。按照入科24小時(shí)內(nèi)和24小時(shí)后應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物分為兩組，其中入科24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用組50人，入科24小時(shí)后應(yīng)用組28人。每組患者用藥前評(píng)價(jià)指標(biāo)包括年齡，性別，急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE-Ⅱ）[3]和序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）[4]等。

1.2 方法

本研究為回顧性分析，采用SPSS19.0軟件對(duì)上述收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P小于0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)而分析我院ICU應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物（亞胺培南西司他丁、美羅培南、萬古霉素、伏立康唑[5]等）的時(shí)機(jī)對(duì)抗菌藥物療效的影響。

2.結(jié)果

2.1 兩組間患者一般狀況比較

我院ICU在2018年收治病人911例，抗菌藥物應(yīng)用病例317例，抗菌藥物使用率34.8%，其中特殊使用級(jí)抗菌藥物使用78例，占抗菌藥物應(yīng)用例數(shù)中的24.6%。入科24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用組50人，男性31例，女性19例，平均年齡（53.42±6.18）歲；入科24小時(shí)后應(yīng)用組28人，其中男性17例，女性11例，平均年齡（55.16±5.79）歲?？ǚ綑z驗(yàn)顯示兩組間在性別構(gòu)成和年齡組成上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 兩組評(píng)分指標(biāo)比較

APACHE-Ⅱ評(píng)分是目前應(yīng)用最廣的評(píng)估危重患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)分方法，與患者的預(yù)后密切相關(guān)，評(píng)分越高，患者病情則往往更嚴(yán)重，預(yù)后也更不樂觀。SOFA評(píng)分系統(tǒng)涉及到患者呼吸，凝血，肝臟，循環(huán)，神經(jīng)和腎臟多項(xiàng)指標(biāo)，常用于評(píng)價(jià)患者器官衰竭的嚴(yán)重程度。

病例的選擇中△SOFA＞2分71例，占比91.0%；APACHEⅡ＞15分66例，占比84.6%。其中入ICU24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物病例中△SOFA＞2分占比92.0%；APACHE Ⅱ＞15分占比84.0%。入ICU24小時(shí)后應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物病例中△SOFA＞2分占比89.3%；APACHE Ⅱ＞15分占比85.7%。兩組患者在兩種評(píng)分指標(biāo)上也沒有組間差異，見表1。

表1 兩組患者評(píng)分信息比較（分）

58 6 28 未愈59 1 20 好轉(zhuǎn)60 9 24 未愈61 4 16 好轉(zhuǎn)62 8 20 好轉(zhuǎn)63 5 11 未愈64 2 24 未愈65 5 14 未愈66 6 18 未愈67 12 17 未愈68 8 20 未愈69 9 23 未愈70 8 28 未愈71 4 19 好轉(zhuǎn)72 10 22 好轉(zhuǎn)73 7 15 好轉(zhuǎn)74 4 13 未愈75 5 18 好轉(zhuǎn)76 7 19 未愈77 4 20 好轉(zhuǎn)78 6 22 好轉(zhuǎn)

2.3 兩組患者療效比較

收治于我院ICU的患者在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物病例中好轉(zhuǎn)率50.0%，而ICU24小時(shí)后應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物病例中好轉(zhuǎn)率39.3%，經(jīng)過卡方檢驗(yàn)分析，兩組患者間好轉(zhuǎn)率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P＞0.05），結(jié)合目前的臨床資料分析，可認(rèn)為在24小時(shí)內(nèi)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物并不能提高ICU收治患者的轉(zhuǎn)歸情況，見表2。

表2 兩組患者療效的比較（例）

3.討論

結(jié)合入組病例中△SOFA評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分情況，入科24小時(shí)前后使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，兩組患者的疾病嚴(yán)重程度無顯著差異，但入ICU24小時(shí)內(nèi)即使用特殊級(jí)抗菌藥物組對(duì)病人的預(yù)后好轉(zhuǎn)率雖高于入ICU 24小時(shí)后，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

亞胺培南西司他丁、美羅培南、萬古霉素、伏立康唑?yàn)獒t(yī)院ICU最常用的特殊技抗菌藥物[6]，亞胺培南西司他丁和美羅培南屬于碳青霉烯類抗菌藥物，對(duì)革蘭陽性菌，厭氧菌和嚴(yán)重感染的革蘭陰性菌有不錯(cuò)的療效，而美羅培南對(duì)革蘭陰性菌的活性較亞胺培南更強(qiáng)，尤其是對(duì)銅綠假單胞菌的活性是亞胺培南的4倍[7]。伏立康唑是目前治療侵襲性曲霉菌病的首選藥物，對(duì)白色念珠菌也有不錯(cuò)的療效，同時(shí)還常用于侵襲性真菌病高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防[8]。而金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬古霉素高度敏感。

通過搜集歸納我院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年來藥敏試驗(yàn)和致病菌鑒定試驗(yàn)的結(jié)果，基層醫(yī)院ICU收治患者主要病原菌包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和近年來呈上升趨勢(shì)的曲霉菌。因此，我們?cè)诰C合致病菌的分布特點(diǎn)以及患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)等因素的考量下，選擇亞胺培南西司他丁、美羅培南、萬古霉素、伏立康唑等抗菌藥物作為重癥感染患者的常用治療藥物。

本研究以入科24小時(shí)作為患者分組的指標(biāo)，意圖比較盡早使用特殊級(jí)抗菌藥物是否能給患者帶來更好的轉(zhuǎn)歸，提高好轉(zhuǎn)率。雖然統(tǒng)計(jì)顯示24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用這幾種抗菌藥物能給重癥感染患者帶來了較高的好轉(zhuǎn)率，但統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果卻與24小時(shí)內(nèi)后使用特殊級(jí)抗菌藥物的好轉(zhuǎn)率無顯著差異。這個(gè)原因一方面可能是我們收集的病例還不夠多，僅僅收集了2018年的ICU患者，并且入科24小時(shí)后組應(yīng)用人數(shù)明顯少于24小時(shí)內(nèi)組（28人對(duì)50人），再就是患者評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇可能還需要進(jìn)一步優(yōu)化，因?yàn)槊總€(gè)評(píng)分體系都存在自己的不足，例如SOFA評(píng)分應(yīng)用于肝衰竭患者時(shí)在凝血和呼吸評(píng)分上往往并不適用。

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，抗菌藥物臨床應(yīng)用使用分級(jí)管理，特殊使用級(jí)抗菌藥物，嚴(yán)格掌握用藥指征，對(duì)抗菌藥物耐藥的產(chǎn)生有積極意義?；鶎俞t(yī)院抗菌藥物濫用導(dǎo)致的耐藥，亦可導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)院對(duì)抗生素的選擇產(chǎn)生不良影響。

但對(duì)于嚴(yán)重感染病例，不能及時(shí)控制感染，對(duì)疾病預(yù)后將產(chǎn)生嚴(yán)重影響。ICU醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的選擇以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，輔以微生物檢驗(yàn)及降鈣素原、G試驗(yàn)等感染指標(biāo)調(diào)整，對(duì)早期抗菌藥物的選擇以常見致病菌為首選，對(duì)細(xì)菌毒力強(qiáng)、病人免疫功能低下且感染癥狀重、合并癥多的患者，選擇強(qiáng)有力的抗感染方案。因此，ICU醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及判斷，對(duì)抗菌藥物的選擇起首要作用，選擇特殊級(jí)抗菌藥物的時(shí)機(jī)亦受此影響。

如何兼顧避免抗菌藥物濫用同時(shí)又能提高療效呢？首先，提高ICU醫(yī)生的整體素質(zhì)是關(guān)鍵；醫(yī)生水平的提高需要不斷的鞏固自身的基礎(chǔ)知識(shí)，不斷地學(xué)習(xí)最新的知識(shí)及指南，到高水平醫(yī)院進(jìn)修及學(xué)習(xí)是很好的提高方法。其次，不斷完善各項(xiàng)病原學(xué)相關(guān)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)、PCT、G試驗(yàn)等輔助手段的完善對(duì)感染的評(píng)估有積極意義。再者，個(gè)人的知識(shí)畢竟是片面的，聯(lián)合多學(xué)科的聯(lián)合查房及討論，對(duì)病情的評(píng)估及治療方案的制定有更積極的意義。