周香君

（蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

門診電子病歷是門診病歷的一種電子化記錄形式，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)用信息化手段，將門診的病情、臨床診斷和指導(dǎo)干預(yù)過程按照統(tǒng)一的規(guī)范和編碼記錄下來，這種電子化的記錄［1］，是醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心，它不僅能實現(xiàn)病歷及診療信息的儲存、管理、傳輸和重視，還能在一定的規(guī)范下進(jìn)行分享。隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程以及上級衛(wèi)生行政部門對我院的績效考核的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求，我院門診電子病歷實施逐步開展，現(xiàn)將過程分享：

自2018年起，我院對門診電子病歷實施PDCA循環(huán)管理，通過計劃（Play）—執(zhí)行（do）—檢查（check）—處理（action）四個步驟［2］的不斷循環(huán)實施門診電子病歷質(zhì)量管理。

1.計劃

1.1 成立組織

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對全面推行門診電子病歷所涉及的問題進(jìn)行管理。負(fù)責(zé)醫(yī)療的分管院長主持工作，全過程全范圍監(jiān)督指導(dǎo)；醫(yī)務(wù)科做好病歷質(zhì)量管理、臨床與信息溝通、法律指導(dǎo)等工作；門診辦負(fù)責(zé)門急診流程制定及協(xié)調(diào)；信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)保障及系統(tǒng)操作培訓(xùn)。

1.2 完善系統(tǒng)設(shè)備配置

門診辦聯(lián)系設(shè)備科為門診診室配備打印機(jī)，信息科和軟件公司做好門診電子病歷系統(tǒng)的使用保障工作。

1.3 分析困難

綜合分析困難一是醫(yī)生使用門診電子病歷意愿較弱；二是硬件軟件保障到位。

1.4 制定進(jìn)度目標(biāo)及實施方案

門診電子病歷推廣進(jìn)度目標(biāo)

1.5 制定考核方案

醫(yī)院績效考核辦法中制定考核標(biāo)準(zhǔn)，一份合格的門診電子病歷核算一個工作量；對書寫合格率前三位的科室給予經(jīng)濟(jì)獎勵，書寫合格率低于醫(yī)院平均水平的，取消評優(yōu)資格。

2.執(zhí)行

2.1 安排各科工作任務(wù)

由醫(yī)務(wù)科牽頭明確相關(guān)科室的任務(wù)，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)組織，信息科全權(quán)配合，臨床科室具體執(zhí)行。首先安排門診量較少的科室如五官科、中醫(yī)科等進(jìn)行試行，然后再全面推行[3]。

2.2 學(xué)習(xí)培訓(xùn)及亮點推廣

醫(yī)務(wù)科組織信息科工程師對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行門診電子病歷使用說明培訓(xùn)，醫(yī)生全院性學(xué)習(xí)，從接診病歷到開具檢驗檢查申請，引用HIS系統(tǒng)結(jié)果、處方到門診病歷中，節(jié)約時間；醫(yī)務(wù)科動員臨床科室整理科室及個人病歷模板信息，科室模板根據(jù)病種安排專人維護(hù)；針對工作中反映出個性問題的，醫(yī)務(wù)科與當(dāng)事醫(yī)生個別交流個別輔導(dǎo)，科室如有共性問題的，醫(yī)務(wù)科請工程師到臨床科室一起討論解決。

運行一段時間后發(fā)現(xiàn)皮膚科不僅書寫合格率高，而且醫(yī)生門診量不減，病人滿意率、醫(yī)生工作效率都很高，說明門診電子病歷的使用給門診科室?guī)砹朔奖?，醫(yī)院會議上請皮膚科主任分享了使用過程經(jīng)驗，通過經(jīng)驗分享方便其他科室借鑒。

3.檢查

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會質(zhì)控小組定期對電子病歷的書寫率進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)門診病歷書寫規(guī)范[4]，制定門診病歷質(zhì)量評價表，對書寫質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控[5]，醫(yī)教科將結(jié)果反饋到各科室。

2018年門診電子病歷書寫率匯總

2018年門診電子病歷書寫合格率匯總

4.處理

質(zhì)量管理委員會對質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行反饋、問題分析，并提出下一階段整改的計劃，定期對問題突出的科室進(jìn)行約談，聽取意見及建議，共同協(xié)商解決方案，以便更好地為臨床科室服務(wù)，促進(jìn)門診電子病歷質(zhì)量地進(jìn)一步提高。

5.效果分析

5.1 提高門診電子病歷合格率

與手寫病歷相比，電子病歷具有字跡清晰，避免字跡潦草無法辨認(rèn)；格式規(guī)范、項目齊全，缺項少項會跳出提示無法保存；通過信息系統(tǒng)設(shè)置了規(guī)范的診斷編碼，診斷只能通過選擇不能隨意輸入，規(guī)范了門診病歷診斷，通過全年的質(zhì)控，門診病歷從書寫率、書寫質(zhì)量各方面，每個季度都有很大的提高，基本達(dá)到了醫(yī)院設(shè)定的目標(biāo)。

5.2 節(jié)約醫(yī)生書寫病歷時間

醫(yī)生通過模板的建立，與院內(nèi)HIS系統(tǒng)對接引用結(jié)果數(shù)據(jù)，大大節(jié)約了書寫時間，提高了醫(yī)生的工作效率。

5.3 門診電子病歷長期保存，方便查詢

手寫門診病歷由病人保管，經(jīng)常因為病人丟失而不能作為復(fù)診參考或者沒法報銷，而使用電子化后病人如有遺失可再次打印，也方便醫(yī)生查找病人病史。更方便醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、科研方面尋找一首資料。

6.小結(jié)

6.1 現(xiàn)代電子化設(shè)備特別是智能手機(jī)的普及，為醫(yī)生使用電子化病歷奠定了基礎(chǔ)，特別是年紀(jì)大的醫(yī)生，他們有能力開展門診病歷電子化工作。

6.2 電子病歷的使用，規(guī)范了醫(yī)生的診療行為，特別是書寫病歷的規(guī)范，被絕大部分醫(yī)生所接受。

6.3 電子病歷工作的開展離不開信息化技術(shù)。