任程 李潔 廖秀清（通訊作者）

（重慶市涪陵中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 重慶 408000）

支氣管鏡檢查在呼吸系統(tǒng)疾病診療過程中占據(jù)舉足輕重的地位，支氣管鏡目前已經(jīng)廣泛用于支氣管腫瘤、感染性疾病、肉芽腫性疾病等。常規(guī)支氣管鏡檢查在病人清醒的狀態(tài)下進行檢查，病人術(shù)中痛苦性大，術(shù)中配合不佳，導(dǎo)致手術(shù)取材質(zhì)量不理想，且術(shù)后回憶痛苦，單純芬太尼結(jié)合異丙酚的復(fù)合麻醉后行支氣管鏡檢查，有報道顯示可能導(dǎo)致操作中呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定[1]。本研究設(shè)計了一種支氣管鏡檢查前經(jīng)靜脈復(fù)合麻醉后，建立人工氣道，然后連接呼吸機進行加壓給氧保證通氣，再行支氣管鏡檢查的方法，本研究稱之為改良無痛支氣管鏡技術(shù)。從2013年1月-2016年3月進一步探討了這種改良無痛支氣管鏡檢查的安全性及舒適性。

1.資料與方法

1.1 研究對象

本研究入組患者共365例，其中男237例，女128例，年齡16～82歲，均為符合氣管鏡檢查指征，患者本人及家屬愿意檢查，且排除氣管鏡檢查的相關(guān)禁忌癥后，將患者隨機劃分為常規(guī)支氣管鏡組（常規(guī)組）、復(fù)合麻醉+常規(guī)支氣管鏡組（復(fù)合組）、改良無痛支氣管鏡組（改良組）三組。

1.2 操作方法

1.2.1 常規(guī)組：2%利多卡因5ml霧化吸入15分鐘，然后患者平臥檢查臺上開始支氣管鏡檢查。

1.2.2 復(fù)合組：采用靜脈復(fù)合麻醉＋支氣管鏡：2%利多卡因5ml霧化吸入15分鐘，患者平臥檢查臺上，靜推芬太尼0.05mg＋異丙酚1-2mg/kg誘導(dǎo)麻醉，待麻醉誘導(dǎo)成功（待睫毛反射消失）后開始支氣管鏡檢查。

1.2.3 改良組：采用改良無痛支氣管鏡：在靜脈復(fù)合麻醉基礎(chǔ)上經(jīng)口插入喉罩或氣管插管建立人工氣道，然后連接呼吸機進行加壓給氧通氣，支氣管鏡從呼吸機延長管的吸痰口處進入，經(jīng)喉罩-聲門-氣管或氣管插管-氣管，進行檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 各組支氣管鏡檢查前的基本情況比較：三組患者術(shù)前在血壓、氧飽和度、心率、呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），三組患者具有可比性，見表1。

表1 三組患者檢查前的基本情況比較（）

表1 三組患者檢查前的基本情況比較（）

組別 n SBP DBP R P SPO2常規(guī)組 146 121.95±16.2869.94±8.4915.94±1.2083.03±6.1496.04±1.76改良組 146 120.41±12.6070.75±7.4316.03±1.3582.25±5.8595.84±1.70復(fù)合組 73 120.66±8.68 70.66±8.0015.78±1.4881.14±7.7096.03±1.32

2.2 支氣管鏡術(shù)中不良反應(yīng)及呼吸循環(huán)指標波動的比較

其中復(fù)合組有3例患者中途退出檢查。術(shù)中的不良反應(yīng)、呼吸循環(huán)指標波動情況三組間兩兩比較顯示改良組的術(shù)中一般不良反應(yīng)(嗆咳、一般咳嗽)顯著低于常規(guī)組(P＜0.05)，術(shù)中呼吸參數(shù)波動情況（ΔR、ΔSPO2）明顯小于常規(guī)組及復(fù)合組（P＜0.05），見表2，

表2 三組患者術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)中呼吸循環(huán)指標的比較（）

表2 三組患者術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)中呼吸循環(huán)指標的比較（）

注：#與常規(guī)組比較，P＜0.05；*與常規(guī)組比較，P＜0.05；Δ與改良無痛支氣管鏡組比較，P＜0.05。

組別 n 嗆咳 一般咳嗽 ΔSBP（mmHg） ΔDBP（mmHg） ΔR（次/分） ΔP（次/分） ΔSPO2（%）常規(guī)組 146 6.58±2.10 7.60±2.23 20.60±3.55 11.41±2.40 4.12±0.99 12.28±2.83 10.18±1.84改良組 146 2.31±1.48# 3.21±1.50# 23.59±3.36# 11.08±2.13 3.01±0.74# 9.17±2.00# 4.15±1.01#復(fù)合組 70 2.43±1.56* 3.97±1.76*Δ 23.47±3.57* 11.40±2.51 4.80±1.11*Δ 13.71±2.50*Δ 15.04±2.27*Δ

2.3 術(shù)后患者舒適性評價的比較

患者術(shù)后舒適性的評價內(nèi)容主要包括對手術(shù)的恐懼感、咽喉部不適、發(fā)熱等，有以上三點任意一點我們視為不滿意、舒適性差，結(jié)果顯示三組間兩兩比較，改良組及復(fù)合組的患者滿意率均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后對患者術(shù)中舒適性的滿意度調(diào)查情況[n(%)]

3.討論

支氣管鏡技術(shù)在呼吸系統(tǒng)的臨床工作中廣泛使用，但支氣管鏡總歸是一種有侵入性的操作。我們的鼻腔、咽喉部、聲門、氣道粘膜等結(jié)構(gòu)對支氣管鏡操作中產(chǎn)生的刺激相當敏感，因此，常規(guī)支氣管鏡檢查難免會引起刺激性咳嗽、咽部不適、干嘔、憋氣等不良反應(yīng)，使得患者產(chǎn)生恐懼心理而拒絕反復(fù)支氣管鏡檢查[2]。基于以上原因，我們在臨床實踐中不斷改善優(yōu)化支氣管鏡技術(shù)，遂有了復(fù)合麻醉結(jié)合支氣管鏡技術(shù)及改良無痛支氣管鏡技術(shù)的先后問世。

復(fù)合麻醉結(jié)合支氣管鏡技術(shù)雖然增加了患者的舒適性，但術(shù)中麻醉藥物的副作用不能讓醫(yī)生順暢的進行支氣管鏡操作，故一些輔助通氣方式結(jié)合復(fù)合麻醉在手術(shù)中應(yīng)用的研究陸續(xù)開展[3]我們設(shè)計的改良無痛支氣管鏡技術(shù)，解決了患者使用靜脈麻醉后呼吸抑制所導(dǎo)致的低氧血癥、循環(huán)障礙的問題。在本研究的結(jié)果中亦顯示了改良無痛支氣管鏡技術(shù)的明顯優(yōu)勢。

在研究中，我們也嘗試了不同的氣道開放方式，如鼻咽通氣道、喉罩及氣管插管，其各有優(yōu)缺點。鼻咽通氣道可連接呼吸機，可以改善患者術(shù)中的通氣、供氧，但密閉性極差，漏氣大；喉罩多適用于上氣道疾病、氣管扭曲、困難氣道患者的術(shù)中通氣，其對麻醉深度的要求較氣管插管小，故對血流動力學(xué)的影響相對較小，通氣的密閉性比鼻咽通氣道好，但較氣管插管差，且大咯血發(fā)生時安全性低，對放射治療后導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變、上氣道水腫、氣道狹窄、口腔內(nèi)病變的患者喉罩為相對禁忌[4、5]；氣管插管要求麻醉深度較前兩種方式均高，故術(shù)中血壓影響較大，但其通氣的密閉性好，大咯血發(fā)生時安全性更高。故以上三種通氣方式對患者術(shù)中呼吸、循環(huán)指標的波動影響各不相同，有待研究下一步的數(shù)據(jù)證實。

綜上，改良無痛支氣管鏡技術(shù)提高了患者術(shù)中的安全性，提高了患者的舒適性和醫(yī)從性，值得臨床應(yīng)用。