李君 張先林 張恒（通訊作者）

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內科 安徽 蚌埠 233000）

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization theraPy CRT）作為治療慢性心力衰竭患者的重要手段，可提高患者心臟功能，改善心衰癥狀，減少心衰再住院率和降低死亡風險[1]。但受多種因素影響，大約30%～40%的患者植入CRT后臨床癥狀、心臟結構及死亡率無明顯改變，稱之為“無反應”[2]。在此背景下，左心室多點起搏（multiPointPacing，MPP)作為心臟在同步化治療的新型技術正逐漸進入臨床醫(yī)師的視野并取得初步治療成果。

本研究旨在從有效性和安全性方面，評價MPP在慢性中重度心衰患者中的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2018年10月入住我科，并植入具有MPP功能的心臟再同步化治療除顫器（cardiacresynchroniza?tionthera Pydefibrillator，CRT-D)的慢性中重度心衰患者25例。其中，男性14例，女性11例；平均年齡（62.7±10.4)歲；左室電極置入目標血管：側靜脈8例，后側靜脈15例，前側靜脈2例。11例為擴張傳導阻滯性心肌病，14例為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，合并完全性左束支患者23例，非左束支傳導阻滯2例，入選患者均符合2016《ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療》指南中推薦的CRT植入Ⅰ類或Ⅱ類適應證。入選標準：（1）QRS波時限大于130ms，（2）LVEF≤35%；3）NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級4)經標準藥物治療3月后，仍有心衰反復發(fā)作。

排除標準：（1）預期存活時間＜1年。（2）依從性差，不能配合診室常規(guī)隨訪。

1.2 手術過程

植入裝置：左室四極電極為圣猶達（Quartet?1458Q)，起搏器為圣猶達公司具有MPP功能的起搏器（QuadraAs-suraMPPTMCRTD)。

左室電極首選植入后側靜脈、側靜脈，次選植入前側靜脈。右室除顫電極植入右室心尖部，心房電極植入右心耳。左室電極植入后，以10V輸出電壓分別起搏D1、M2、M3、P4四個陰極環(huán)，至少滿足起搏閾值＜2.0V并且有兩個非相鄰起搏陰極環(huán)無膈神經刺激（Phrenicnervestimulation，PNS)，作為最終植入目標血管，否則重新選擇目標血管。

1.3 術后程控方案

應同時滿足合適的閾值、無PNS、陰極間距首選≥30mm，次選≥20mm，左心室起搏陰極環(huán)1(LV1)領先左心室起搏陰極環(huán)2(LV2)至少5ms，LV2領先右心室（RV)至少5ms。

1.4 觀察指標

有效性方面：比較患者術前及術后6個月的QRS波時限、左室收縮末期內徑（Left ventricular end systolic diameter LVESD）、左室射血分數（Left ventricular ejection fractionLVEF）、NYHA心功能分級、腦鈉肽等指標。計算臨床應答率及超聲應答率。

安全性方面：統(tǒng)計患者術中及術后6個月隨訪期間，并發(fā)癥發(fā)生情況（包括心包填塞、左室導線閾值升高（＞5V）、導線脫位、PNS、囊袋感染等）。

1.5 療效判定

CRT植入術后6個月，NYHA心功能提升1級為臨床有應答[3]；

臨床癥狀無改善或死亡為CRT無應答。以左室射血分數（Left ventricular ejection fractionLVEF）較基線水平升高≥10%為判定為超聲有應答。

1.6 統(tǒng)計學方法

正態(tài)分布的同組術前術后計量資料使用配對t檢驗比較，不符合正態(tài)分布的同組術前術后計量資料使用非參數秩和檢驗比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 有效性方面

開啟MPP模式的25例患者術前、術后6個月相關參數比較，術后6個月患者具有更短的QRS波時限，更小的LVESD及BNP水平，更高的LVEF(P＜0.01)。其中，22例患者NYHA心功能分級提升1級或以上，CRT臨床應答率為88%(22/25)，20例患者LVEF較基線水平升高≥10%，超聲應答率為80%(20/25)，見表。

表 術前、術后6個月相關參數比較（）

表 術前、術后6個月相關參數比較（）

時間 QRSD/ms LVESD/mm LVEF/% BNP NYHA心功能分級術前 175.56±24.56 60.44±7.52 28.80±5.54 1032.67±824.54 3.480±0.510術后6月 138.27±35.29 50.08±5.62 40.00±1.73 467.88±264.65 2.560±0.651 t 12.34 14.56 6.884 9.266 4.600 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 安全性方面

1例（4%)術后出現膈神經刺激，調整起搏向量后，PNS得到改善。1例（4%)術后出現囊袋感染，予以導線撥除，重新更換植入部位。1例（4%)患者因心衰進展出現惡性心律失常死亡。余22例患者在隨訪期間，均未出現心包填塞、囊袋感染、左室導線閾值升高、左室電極導線脫位、膈神經刺激等情況。

3.討論

慢性中重度心力衰竭尤其是合并QRS波時限＞130ms患者普遍存在雙房間、雙室間及房室間機械運動不協調。CRT是一種分別在右房、左右心室分別植入起搏電極，通過程控三個電極起搏順序，糾正心衰進展過程中出現的心肌收縮失同步，改善左室充盈時間和充盈壓力，提高心排出量和左室射血分數來治療治療心衰的方法。有研究顯示，左室收縮最延遲部位多見于左室后壁或側壁，當左室電極導線置于后側靜脈或側靜脈時，可能獲得最大左心室逆重構[4]。

MPP是在左室單位點起搏的基礎上増加一個左室起搏向量，使每個心動周期都有兩個左室起搏點同時或先后起搏，以此奪獲更大范圍的心肌，實現左室心肌收縮再同步。有研究表明，MPP與傳統(tǒng)雙室起搏相比，MPP能改善患者的LVEF和LVESV，提高了CRT反應率[5]。另外，傳統(tǒng)雙室起搏只能提供3種起搏配置，四級電極可組合形成10種起搏配置，同時能更加靈活的選擇起搏向量，避開心肌瘢痕部位，因此有效的減少了導線脫位、PNS、左室心尖部起搏、左室起搏閾值升高等可能導致CRT應答不佳的因素，從而提高了CRT的植入成功率[6]。

本研究中，比較植入MPP術前及術后6個月的數據表明，臨床應答率為88%，超聲應答率為80%，相較于傳統(tǒng)CRT研究結果，MPP在改善心衰有效性方面較傳統(tǒng)CRT療效更明顯。另外，在安全性方面，MPP在心包填塞、囊袋感染、左室導線閾值升高、左室電極導線脫位、膈神經刺激等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)雙室起搏。

綜上所述，在標準藥物治療基礎上，MPP在合并QRS波時限＞130ms的慢性中重度心力衰竭患者中應用具有良好的有效性和安全性。但本研究樣為單中心、小樣本、回顧性研究，并且隨訪時間較短，在植入后對患者室性、房性心律失常的影響及住院率、生存率、病死率等方面尚需進一步觀察。