楊林 陳玉梅

（1 天水市第四人民醫(yī)院功能科 甘肅 天水 741020）

（2 天水市第四人民醫(yī)院產(chǎn)科 甘肅 天水 741020）

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。此疾病發(fā)展迅猛，若不及時(shí)處理可危及母兒生命。胎盤早剝的發(fā)生率在0.4%-1.0%（1），是各種妊娠期并發(fā)癥當(dāng)中比較嚴(yán)重的一種，同時(shí)隨著胎盤早剝的發(fā)生、也會(huì)直接導(dǎo)致發(fā)生產(chǎn)前出血。因剝離位置、面積大小的不僅相同，該癥狀在臨床上的表現(xiàn)也都是各異的，病情或是發(fā)展速度很快、或是發(fā)展速度比較慢，但無論如何都難以管控，是直接嚴(yán)重威脅到母嬰安全的一個(gè)關(guān)鍵性因素。伴隨胎盤早剝的發(fā)生，會(huì)加大新生兒胎死宮內(nèi)、重度窒息的發(fā)生率，而對(duì)于母體來說，則易于發(fā)生休克、DIC、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭等。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年1月-2019年1月共收治胎盤早剝患者103例，所有患者均為妊娠30～34周；隨機(jī)分為研究組：55例，患者年齡26～40歲，平均32.9歲；孕次：1次5例、2次40例、3次10例；Ⅰ級(jí)胎盤早剝28例，Ⅱ級(jí)胎盤早剝20例，Ⅲ級(jí)胎盤早剝7例。對(duì)照組：48例，患者年齡25～39歲，平均32.0歲；孕次：1次4例、2次34例、3次10例；Ⅰ級(jí)胎盤早剝26例，Ⅱ級(jí)胎盤早剝22例，Ⅲ級(jí)胎盤早剝7例。

2.方法

對(duì)照組：單純采用超聲診斷胎盤早剝而終止妊娠。

研究組：采用超聲聯(lián)合胎兒生物物理評(píng)分診斷胎盤早剝而終止妊娠。

（1）診斷方法：（國外資料將胎盤早剝進(jìn)行分級(jí)[2]）

Ⅰ級(jí)：胎盤后方的出血量平均在150-500ml左右，或是并無臨床癥狀表現(xiàn)，分娩之后對(duì)胎盤進(jìn)行檢查來看，后壁胎盤特別是有如此表現(xiàn)；該級(jí)或有不規(guī)則腹痛的表現(xiàn)，且表現(xiàn)同先兆早產(chǎn)/臨產(chǎn)易于誤診。該級(jí)別的危害并不大，但也存在著有向Ⅱ級(jí)發(fā)展的可能，所以在做臨床處理時(shí)，要保持警惕。

Ⅱ級(jí)：該級(jí)表現(xiàn)出有產(chǎn)前出血癥狀，胎兒目前是存活著的，胎盤后方出血量平均在150-500ml左右，并且大約有1/4的患者出血量是超過500ml的，該級(jí)患者絕大多數(shù)都伴有胎心率異常問題，且剝離面積較之于Ⅰ級(jí)有很大幅度的增加，有陰道出血、不規(guī)律腹痛的表現(xiàn)，同時(shí)存在子宮張力高的表現(xiàn)。若臨床查體不仔細(xì)或是問診不詳盡的話，與先兆早產(chǎn)或是臨產(chǎn)有混淆診斷的可能，在觀察期待的過程當(dāng)中，有較大的胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)發(fā)生幾率。

Ⅲ級(jí)：有胎兒窘迫的表現(xiàn)，該級(jí)的母嬰死亡率極高，如果再細(xì)分，又可以分成：ⅢA與ⅢB級(jí)，前者是代表不僅存在胎兒窘迫，而且母體凝血功能也處于異常狀態(tài)下；后者除了早期有胎兒窘迫的問題之外，癥狀表現(xiàn)也會(huì)日趨于典型，所以該級(jí)別的臨床診斷比較容易。

（2）胎兒生物物理評(píng)分，尤其胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果、可以作為是胎盤早剝盡早診斷的一個(gè)重要性指標(biāo)，特別是對(duì)還沒有足月的胎盤早剝病例來說，由于其臨床指征表現(xiàn)并不特異、所以難以做出是否終止妊娠的決定，在這種情況下，進(jìn)行持續(xù)性、動(dòng)態(tài)性的電子胎心監(jiān)護(hù)，不失為是一種安全性高、可行性高的方法。若經(jīng)由電子胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)有胎兒窘迫的問題，則可以作為是立即終止妊娠的一個(gè)重要參考指標(biāo)，以此來進(jìn)一步降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率。

表1 胎兒生物物理相評(píng)分

此評(píng)分滿分10分，10～8分則考慮沒有急、慢性缺氧；6-4分考慮有急性或慢性缺氧；4～2分考慮有急性缺氧伴慢性缺氧；0分考慮有急、慢性缺氧。

（3）術(shù)中及產(chǎn)后出血量的測量方法：采用容積法及稱重法計(jì)算，手術(shù)后所有的紗布、紗墊重量減去術(shù)前所有的紗布、紗墊重量等于失血量（0.95g/ml），并加上吸引器內(nèi)及術(shù)畢陰道出血量。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：全部資料用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用 表示，兩組比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

兩組方法對(duì)胎盤早剝終止妊娠后母嬰結(jié)局中，研究組在新生兒窒息、胎兒死亡、產(chǎn)后出血及子宮切除等于對(duì)照組差異均有顯著性（P＜0.05）,見表2。

表2 兩種方法比較（）

表2 兩種方法比較（）

n 新生兒窒息 胎兒死亡 產(chǎn)后出血（ml） 子宮切除研究組 55 1（1.8） 0（0.0） 542.3±110.6 1（1.8）對(duì)照組 48 6（12.5） 3（6.3） 781.0±325.5 6（12.5）χ2[t]4.617 3.541 3.105 4.617 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4.討論

臨床上對(duì)于胎盤早剝的早期診斷，除了要參考影像學(xué)檢查結(jié)果之外，還需結(jié)合以患者當(dāng)前的疾病癥狀表現(xiàn)和體征做出最終的綜合診斷[3]。由于胎盤所在位置、剝離的所在位置和剝離面積大小等因素影響，胎盤早剝的臨床表現(xiàn)也都是多種多樣的。如果出現(xiàn)的是胎兒宮內(nèi)窘迫、陰道流血或是嚴(yán)重腹痛等典型癥狀表現(xiàn)，那么想要明確診斷并不困難，但如果母嬰已經(jīng)是處在一種危急狀態(tài)下了，那么想要順利進(jìn)行臨床處理便是一個(gè)棘手的問題了。再加上胎盤早剝的早期癥狀、體征表現(xiàn)大都是不典型的，所以也因此加大了臨床診斷的難度。而一旦確診為是胎盤早剝，便應(yīng)即刻進(jìn)行處理，所選擇的處理方案要結(jié)合當(dāng)前疾病的嚴(yán)重程度表現(xiàn)、是否存在并發(fā)癥狀、母親與胎兒的具體情況以及孕周大小等因素做出綜合的判定。對(duì)于那些病情程度較為嚴(yán)重的、已經(jīng)伴有并發(fā)癥出現(xiàn)直接威脅到了母嬰安全的，應(yīng)立即終止妊娠；對(duì)于孕周較小、病情相對(duì)來說比較穩(wěn)定、早剝面積較小而且尚無顯著病情進(jìn)展的，亦或是未能明確診斷，在上述這些情形之下，都允許在持續(xù)觀察的前提下期待孕周延長。

本文采取的超聲診斷胎盤早剝及胎兒生物物理評(píng)分法，指導(dǎo)臨床終止妊娠的時(shí)機(jī)，明顯減少了新生兒窒息、胎兒死亡、產(chǎn)后出血及子宮切除的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。