湯建強(qiáng)

（河南省三門峽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南三門峽472000）

慢性化膿性中耳炎是臨床常見慢性化膿性炎癥之一，臨床主要表現(xiàn)為耳內(nèi)間斷性流膿、聽力下降、鼓膜穿孔等，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)顱內(nèi)、外并發(fā)癥，對生活質(zhì)量造成一定影響［1］。目前，慢性化膿性中耳炎主要有保守治療及手術(shù)治療，其中保守治療雖能消除炎癥，但治療復(fù)發(fā)率較高，故手術(shù)為臨床主要根治手段［2］。耳部結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，臨床治療手術(shù)方式多樣，隨著近年醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，患者個(gè)性化選擇手術(shù)已成為可能?；诖?，本研究對慢性化膿性中耳炎個(gè)性化鼓室成形術(shù)進(jìn)行研究，并對手術(shù)效果及生存質(zhì)量進(jìn)行觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014 年3 月至2017 年3 月實(shí)施鼓室成形術(shù)的慢性化膿性中耳炎患者92 例（92 耳），并根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，依次分為A 組（單純鼓室成形Ⅰ型術(shù)）22 例，B 組（完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術(shù)）18 例，C 組（放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術(shù)）52 例。A 組男14例，女8 例；年齡20～58 歲，平均（42.32±7.14）歲；病程0.5～28 年，平均（17.84±5.22）年；聽力檢查結(jié)果：傳導(dǎo)性耳聾13 例，感音神經(jīng)耳聾1 例，混合型耳聾8 例。B 組男10 例，女8 例；年齡20～55 歲，平均（39.98±7.82）歲；病程0.5～28 年，平均（17.79±5.37）年；聽力檢查結(jié)果：傳導(dǎo)性耳聾11 例，感音神經(jīng)耳聾0 例，混合型耳聾7 例。C 組男37 例，女15 例；年齡20～57 歲，平均（40.36±7.55） 歲； 病程 0.5～28 年， 平均（17.65±5.32）年；聽力檢查結(jié)果：傳導(dǎo)性耳聾30 例，感音神經(jīng)耳聾3 例，混合型耳聾19 例。3 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者知曉且自愿參與本次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均參照《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）解讀》［3］進(jìn)行中耳炎診斷及手術(shù)分型；②均無手術(shù)相關(guān)禁忌證，可正常實(shí)施手術(shù)；③經(jīng)臨床診斷（耳鏡檢查、純音測聽、耳流膿等）、影像學(xué)診斷（顳骨CT、頭顱MRI 等）及術(shù)后病理學(xué)診斷確診為慢性化膿性中耳炎；④均為本市常駐人口，術(shù)后9 個(gè)月內(nèi)無出行計(jì)劃；⑤術(shù)后實(shí)施為期9 個(gè)月隨訪，且病例及隨訪資料完整；⑥患者及家屬均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為結(jié)核性中耳炎、耳癌等；②隨訪依從性較差，無法正常完成術(shù)后隨訪；③合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，造血及凝血系統(tǒng)障礙；④有癡呆病史、精神病史等；⑤存在認(rèn)知功能障礙及智力障礙，無法配合完成量表及調(diào)查問卷。

1.2 方法

所有研究對象均根據(jù)術(shù)前診斷結(jié)果依次實(shí)施對應(yīng)手術(shù)，包括：單純鼓室成形Ⅰ型術(shù)、完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術(shù)、放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術(shù)。

1.2.1 單純鼓室成形Ⅱ型術(shù) 根據(jù)患者情況實(shí)施全身或局部麻醉，并參照術(shù)前檢查鼓膜穿孔部位、大小及外耳道形態(tài)實(shí)施耳內(nèi)或耳后切口。①耳內(nèi)切口：切開皮下組織后實(shí)施鈍性分離，并將距鼓環(huán)約1 cm 處的外耳道后壁皮膚經(jīng)環(huán)形切口切開，再將耳道皮膚及鼓膜掀起；②耳后切口：將皮膚及皮下切口鈍性分離，切開并牽拉中段外耳道皮膚，并將后壁中內(nèi)段皮膚分離至鼓環(huán)處，根據(jù)患者情況適當(dāng)使用電鉆磨削骨性外后壁內(nèi)段。切口做好后對鼓膜穿孔緣纖維環(huán)實(shí)施分離，并將移植創(chuàng)面制于其內(nèi)，鼓室內(nèi)則采用明膠海綿和碘仿紗條進(jìn)行填塞，在鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)植入顳肌筋膜，使用少量明膠海綿顆粒填壓外側(cè)，再對外耳道使用紅霉素眼膏紗條填塞。

1.2.2 完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術(shù) 全身麻醉，實(shí)施耳后切口，充分暴露上鼓室外側(cè)及乳突骨區(qū)，開放上鼓室級(jí)乳突，徹底清除病變組織，保留1.0～1.4 mm 低位骨橋，探查并清理骨鏈及中下鼓室，盡可能保持骨峽暢通。使用明膠海綿和碘仿紗條填塞鼓室，鼓膜使用顳肌筋膜修復(fù)，術(shù)腔使用紅霉素眼膏紗條和明膠海綿填塞。

1.2.3 放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術(shù) 全身麻醉，實(shí)施耳后切口，充分暴露乳突骨區(qū)后磨除乳突區(qū)骨質(zhì)，并對磨除骨粉進(jìn)行收集備用，開放上鼓室級(jí)乳突，徹底清除病變組織。將外耳道后壁磨低后斷開“骨橋”，取出錘骨和砧骨及周圍組織，保留部分或完整鐙骨頭，保證鐙骨底板有一定活動(dòng)度，并將鼓膜移植床置于鼓環(huán)區(qū)域。對上鼓室及附近乳突腔使用預(yù)留骨粉填充，明膠海綿和碘仿紗條填塞至鼓室內(nèi)，并選擇合適部位植入顳肌筋膜，進(jìn)而重建鼓膜，移植鼓膜及鐙骨間鈦合金部分使用聽骨贗復(fù)物（partial ossicular replacement prosthesis,PORP），周圍固定填壓物為明膠海綿，術(shù)腔使用紅霉素眼膏紗條和明膠海綿填塞。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于術(shù)后實(shí)施為期1 年隨訪（截止至2018 年3 月），隨訪頻次：出院后首月，門診隨訪1、2 次/周；次月則根據(jù)患者情況安排隨訪，每次門診隨訪間隔2 周～1 個(gè)月不等。隨訪內(nèi)容：清理患者術(shù)腔，并探查恢復(fù)情況。

觀察患者術(shù)后3 個(gè)月干耳發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間，術(shù)后1 年移植鼓膜愈合率（參照美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)指南擬定［4］）、并發(fā)癥（耳鳴、眩暈、味覺變化、感音神經(jīng)性耳聾）發(fā)生情況，并在術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)，向患者發(fā)放中文版慢性耳病調(diào)查量表（Chinese version of the Chronic Ear Survey,CCES）［5］，該量表分為：活動(dòng)限制、癥狀、醫(yī)療資源占用、心理健康4 個(gè)部分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入Excel 表格，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，兩組間采取t檢驗(yàn)分析，多組間比較采取重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采取百分比（%）表示，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)。所有檢測均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者術(shù)后隨訪干耳率及干耳時(shí)間比較

術(shù)后3 個(gè)月，3 組患者干耳率相當(dāng)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干耳時(shí)間由低到高依次為B 組、C 組、A 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中B 組干耳時(shí)間低于A 組、C 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組、C 組干耳時(shí)間相當(dāng)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組術(shù)后隨訪干耳率及干耳時(shí)間比較

2.2 3 組患者術(shù)后隨訪移植鼓膜愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1 年，3 組移植鼓膜愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組術(shù)后隨訪移植鼓膜愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 3 組患者術(shù)前及術(shù)后CCES 量表評(píng)分比較

術(shù)前及末次隨訪，3 組患者CCES 量表評(píng)分相當(dāng)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3 組術(shù)前及術(shù)后CCES 量表評(píng)分比較 （±s，分）

表3 3 組術(shù)前及術(shù)后CCES 量表評(píng)分比較 （±s，分）

注：?與A 組比較，P ＜0.05。

組別A組B組C組F值P值術(shù)后末次隨訪86.62±7.76 84.29±7.55 88.92±8.34?2.365 0.100例數(shù)22 18 52術(shù)前53.37±10.51 54.46±10.74 54.09±10.36 0.059 0.943

3 討論

慢性化膿性中耳炎是常見致聾疾病之一，臨床上以手術(shù)治療為主，耳部解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，手術(shù)可有效清除病灶，同重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，鼓室成形術(shù)則為其中之一［6］。現(xiàn)階段，鼓室成形術(shù)手術(shù)方式多樣，可根據(jù)患者意愿及具體病情選擇不同手術(shù)方案，不同手術(shù)方式術(shù)后療效存在一定差異，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可降低術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)達(dá)到規(guī)范化治療。

本文對3 種常見慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)3 種手術(shù)方式干耳率相當(dāng)，其中完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術(shù)干耳時(shí)間較短，這與楊博等［7］研究結(jié)果類似，這可能與手術(shù)病變范圍有關(guān)，該手術(shù)方式對病例選擇要求較高，患者數(shù)量相對較少，且術(shù)前檢查均為鼓室病變較輕、聽力損傷較小患者。陸玲等［8］研究發(fā)現(xiàn)，乳突根治術(shù)、開放式乳突切開＋鼓室成形術(shù)、完壁式乳突切開＋鼓室成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，本文研究與此一致。本研究發(fā)現(xiàn)，3 組鼓室成形術(shù)骨膜愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率均無差異，其中骨膜愈合率均在90%以上，開放手術(shù)眩暈例數(shù)較多，可能是因溫度變化對半規(guī)管刺激，進(jìn)而產(chǎn)生眩暈感。本文研究還發(fā)現(xiàn)，3 種手術(shù)方式術(shù)前及末次隨訪CCES 量表評(píng)分相當(dāng)，這與方敏等［9］研究結(jié)果類似，3 種手術(shù)術(shù)后均實(shí)施反復(fù)多次門診隨訪，能幫助患者了解自身疾病，且手術(shù)效果均較好，進(jìn)而改善生存質(zhì)量。

本文使用3 種手術(shù)方案治療均能在一定程度上保證患者治療效果，其中A 組患者均以顳肌筋膜作為修補(bǔ)材料，并采用內(nèi)置法，主要適用于鼓膜緊張部穿孔、聽骨鏈正常、乳突無明顯病變患者；B 組切開乳突、鼓竇和上鼓室，同時(shí)切除外耳道后壁，但保留鼓室、鼓竇部分外側(cè)壁骨橋，主要適用于乳突、鼓竇及上鼓室病變，中鼓室及聽骨鏈病變輕患者；C 組與完璧式手術(shù)類似，但其開發(fā)效果更佳，對乳突氣化患者治療效果較好，但對主刀醫(yī)生技術(shù)要求較高。因此，實(shí)踐過程因根據(jù)患者情況及主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方案治療。本次研究仍存在一定不足之處，其納入病例相對較少，研究時(shí)間相對較短，結(jié)果可能存在一定程度上偏倚，需在后續(xù)研究中不斷擴(kuò)大研究例數(shù)及研究時(shí)間。

綜上所述，使用慢性化膿性中耳炎個(gè)性化鼓室成形術(shù)能有效保證患者手術(shù)質(zhì)量，不同手術(shù)方式在術(shù)后干耳率、移植鼓膜愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量均無明顯差異。