顧震華，馮寧翰，徐新宇，邵寧

（1.江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫214002；2.江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫214002）

前列腺癌在我國男性的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，已躍居男性腫瘤的第2 位［1］，嚴(yán)重影響廣大男性的身體健康。伴隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在前列腺癌手術(shù)的應(yīng)用已日趨完善，但其臨床療效還有一定的爭議。通過分析對比本院腹腔鏡與經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)的臨床療效，以期對其臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014 年1 月至2015 年6 月在本院行前列腺癌根治術(shù)的患者100 例，年齡52～74 歲，平均（62.6±5.8）歲，按照治療方式的不同，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組給予腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，而對照組則給予經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。該研究已通過本院倫理委員會審批，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均采用仰臥位，并給予全身麻醉和氣管插管。實(shí)驗(yàn)組患者給予腹部穿刺建立人工氣腹，并維持壓力大約在15 mmHg 左右，腹部穿入5 個Trocar，先給予盆腔淋巴結(jié)清掃，并送檢，然后采用Montsouris 七步法［2］進(jìn)行操作，使腹壓保持在5 mmHg，超聲刀游離并清除脂肪組織，顯露盆底筋膜和恥骨前列腺韌帶，切開盆底筋膜，離斷前列腺韌帶，3～0 無損傷線貫穿縫合2 針并離斷背深靜脈叢。超聲刀依次切開膀胱頸前壁、兩側(cè)壁及后壁，暴露精囊腺并充分游離，超聲刀切斷輸精管，切開狄氏筋膜，游離前列腺背側(cè)至前列腺尖部使前列腺完全游離，剪斷陰莖背深靜脈叢，在前列腺尖部剪斷尿道前壁及導(dǎo)尿管，向上牽拉導(dǎo)尿管，用超聲刀離斷尿道后壁，將前列腺完全游離，及時觀察創(chuàng)面出血情況，并放置固定引流管。對照組則在恥骨聯(lián)合上與臍之間行腹膜外切開，同樣給予盆腔淋巴結(jié)清掃后送檢，并充分暴露盆內(nèi)筋膜和恥骨前列腺韌帶及背深靜脈淺支，并將其離斷后剪斷尿道，離斷膀胱鏡后壁，結(jié)扎切斷輸精管，留置盆腔引流條。兩組患者均給予外科常規(guī)護(hù)理，并給予抗感染、止痛及對癥治療。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

仔細(xì)觀察記錄患者的一般情況及排尿情況。分析兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況，觀察兩組生化復(fù)發(fā)率［3］。根治性放療后生化復(fù)發(fā)：美國腫瘤放療協(xié)會（American Society for Therapeutic Radiology and Oncology,ASTRO）于2006 年修正了放療后生化復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出了新的定義：根治性放療后前列腺特異抗原（prostate specific antigen,PSA）升高≥2 ng/ml。本研究按照以上標(biāo)準(zhǔn)定義生化復(fù)發(fā)。完全控尿率：目前，對術(shù)后尿失禁評價使用最廣泛的是EASTHAM［4］和LEPOR［5］等使用的標(biāo)準(zhǔn)：日尿片使用量，即日尿布用量0～1 片/d 為尿控基本正常，2～3 片/d 為輕度尿失禁，＞3 片/d 為重度尿失禁，并隨訪2 年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或者百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組留置導(dǎo)尿時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者在尿失禁、尿漏、吻合口狹窄及勃起功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后生化復(fù)發(fā)率、完全控尿率比較

術(shù)后隨訪2 年，兩組患者的生化復(fù)發(fā)率和完全控尿率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)一般情況比較 （±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)51 49手術(shù)時間/min 340.4±126.6 180.6±82.4 7.448 0.000術(shù)中出血量/ml 766.2±653.1 1 354.4±972.4 3.564 0.001住院時間/d 14.9±7.4 24.3±8.7 5.830 0.000留置導(dǎo)尿時間/d 16.2±7.1 18.3±7.7 1.419 0.159

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

表4 兩組術(shù)后生化復(fù)發(fā)率、完全控尿率比較 例（%）

3 討論

目前，前列腺癌手術(shù)的主要方式為經(jīng)會陰和經(jīng)恥骨后兩種，前者的主要缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，且不能進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)；而后者的優(yōu)勢是可以準(zhǔn)確評價淋巴結(jié)侵犯情況并行淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理分期也更精確，被廣大國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生所推崇［6-8］。本研究所使用的術(shù)式有著手術(shù)切口較大、機(jī)體恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，但是隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)越來越受到重視，有文獻(xiàn)［9-10］指出，與經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)的臨床療效相當(dāng)，且腹腔鏡能放大手術(shù)視野，幫助術(shù)者更精密地操作手術(shù)，有著出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)不同，其觸感反饋較差，但是其手術(shù)視野更為明晰，可以通過監(jiān)視器清晰地呈現(xiàn)出精細(xì)結(jié)構(gòu)，并能夠?qū)⑵渲胁僮鞑襟E重現(xiàn)，大大降低癌腫切緣的陽性率［11］。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量以及住院時間明顯低于對照組，其原因可能是經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)手術(shù)過程中不僅需要切除病灶，同時還需切除其他相關(guān)組織，手術(shù)切口大、出血量多，不利于患者的恢復(fù)，而腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)手術(shù)時形成的氣腹?fàn)顟B(tài)能大大減少術(shù)中出血量。但出血量較多，可能與本院腹腔鏡手術(shù)還處于初級階段，且手術(shù)者為較為年輕的實(shí)際完成該手術(shù)例數(shù)不足的主治大夫操作所致；而住院時間較長，主要與尿失禁、吻合口漏等有關(guān)，可能需要周圍引流，周圍引流15～25 d自動愈合。另外腹腔鏡的操作需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來完成，術(shù)者多數(shù)需要50 例以上的手術(shù)才能具有比較嫻熟的技術(shù)。

腹腔鏡和開放性前列腺癌手術(shù)都會或多或少帶來一些并發(fā)癥，本研究，兩組術(shù)式所引起的尿失禁、尿漏、性功能障礙以及吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后最常見的并發(fā)癥為尿失禁，其最可能與尿道括約肌群受損、盆底神經(jīng)損傷等原因有關(guān)，甚至可能與膀胱、尿道的功能改變相關(guān)［12］。相關(guān)文獻(xiàn)［13-14］指出，不同的術(shù)式引起的尿失禁發(fā)生率不同，但多數(shù)認(rèn)為腹腔鏡和開放性前列腺癌手術(shù)引發(fā)的尿失禁發(fā)生率差距不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他們認(rèn)為其尿失禁的發(fā)生主要與操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度有關(guān)。兩組患者性功能障礙的發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與相關(guān)文獻(xiàn)［11，15］的研究相一致。其可能與癌腫侵犯的程度和范圍相關(guān)，且海綿體勃起次數(shù)變少會引起其缺氧、壞死而引發(fā)性功能障礙。故在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)十分注意保證兩側(cè)的神經(jīng)血管束，但是性功能障礙可能與患者術(shù)前，乃至心理有著十分密切的聯(lián)系，故該結(jié)論可能存在一定程度的誤差。

生化復(fù)發(fā)的定義為腫瘤繼續(xù)發(fā)展而沒有出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這對于篩選高?；颊哂兄浅Ｖ匾淖饔谩Ｄ壳爸饕忻绹派渲委熀湍[瘤學(xué)家協(xié)會定義為血清前列腺特異性抗原（PSA）增長2 ng/ml 或患者再次接受根治性治療手術(shù)，歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of Urology,EAU）的定義是血清PSA 水平連續(xù)兩次達(dá)到0.2 ng/ml［16］。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后隨訪2 年生化復(fù)發(fā)率差距不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式對前列腺癌術(shù)后腫瘤的控制及預(yù)后相差不大，與相關(guān)文獻(xiàn)［17-18］研究相一致。

綜上所述，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)安全有效，并有著創(chuàng)面小、出血少、機(jī)體恢復(fù)早的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率與經(jīng)恥骨前列腺癌根治術(shù)區(qū)別不大，值得在臨床上推行。